Modelo de consentimento informado para cirurgia histeroscópica

Nome (nome da paciente)

Autorizo o dr.(nome do médico) a executar o procedimento histeroscópico cirúrgico, tendo sido anteriormente informado do procedimento ao qual serei submetida.

  1. Inicia-se o procedimento após a anestesia geral, minitorada com oxicapnografo, introduzindo o laparoscópico (semelhante a um telescópio) de 10mm, acoplado a endocamera.
  2. Cavidade abdominal será distendida com gás carbônico co2
  3. Serão realizadas número de 3 a 4 incisões para acesso ou portais de introdução de diversas pinças para realização do procedimento.
  4. O procedimento será gravado em vhs e videoprinter.
  5. A finalidade será de lise de aderências, coagulação d focos de endometriose, ablação de lig útero sacro, salpingctomia, oforectomia total ou parcial (cistectomia) miomectomia, histerectomia total ou subtotal.
  6. Nos tratamentos em especial de miomas, pelo componente intramural, é prevista uma segunda intervenção para retirada do resíduo quando necessário.
  7. Nos procedimentos de maior risco abdominal (cirurgias previas) haverá preparo intestinal e utilização de materiais descartáveis não cobertos na integra pelo plano de saúde.
  8. Os melhores resultados de miomectomia i, são atingidos como preparo prévio de 8 a 12 semanas com uso de análogos gnrh (zoladex, luprondepotmgoserelina, neodecapeptil).
  9. Outros medicamentos como (dimetrose, ladogal, depoprovra) podem ser substituídos, porém na literatura o resultado é inferior as drogas supracitadas.
  10. Retorno ao médico se houver qualquer alteração.
  11. Apesar dos mecanismos de segurança a laparoscopia pode apresentar complicações como todos os procedimentos cirúrgicos. (Perfuração uterina, bexiga e alça intestinal. Infecção pouco frequente).
  12. Poderá ocorrer no curso da intervenção situação que obrigue a equipe à realização de tratamento diferente daquele inicialmente proposto. Deverá, portanto a paciente desde já autorizar se necessário, uma laparotomia (cirurgia convencional para intervenção intercorrente inclusive se necessário à retirada do útero).
  13. Os meios de energia utilizados e materiais descartáveis estarão dependendo das liberações dos planos de saúde, o que não estarão cobertos serão notificados ao paciente ou seu responsável para a autorização dos mesmos e cobertura de respectivos ônus. (laser, trocater descartáveis, pinças diversas, instrumentadoras, videomarker).

O paciente abaixo assinado e seu responsável declaram que:

  1. Leram todo o conteúdo deste consenso informado
  2. Compreendeu e está de acordo com o que será efetuado
  3. Foram devidamente explicados a intervenção, os riscos e as possibilidades de fazer perguntas e questionar dúvidas.

Consequentemente houver a sua autorização e o seu consentimento.

Não assinar esta folha antes de haver lido atentamente, compreendido e aceito.

De pleno acordo

Paciente———————————————————

Acompanhante————————————————–

Data (no mínimo sete dias do procedimento)

 

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Currículo