Miomas uterinos Embolização da artéria uterina para tratamento do mioma sintomático Dr. Paulo Guimarães

A embolização das artérias uterinas para tratamento de mioma sintomático não é uma técnica nova, mas uma aplicação nova de um procedimento antigo que tem sido empregado há mais de 20 anos. Tem sido publicado, principalmente na literatura radiológica e ginecológica, numerosas séries clínicas que descrevem a oclusão das artérias uterinas, seja pela ligadura cirúrgica ou com o uso de um agente de embólico.

As indicações mais comuns são hemorragias pós parto, sangramento decorrente de trauma ou cirurgia e sangramento por gravidez ectópica. Em todas as séries, as taxas de sucesso técnicas estão normalmente entre 90 e 100%, havendo sido relatadas poucas complicações ou efeitos adversos.

O mioma uterino, também conhecido como leiomioma ou fibroma, é o tumor pélvico mais comum em mulheres nos estados unidos. Em outros países como grécia, eles são extremamente incomuns, porém, nos EUA a prevalência pode ser tão alta alcançando 40% em algumas áreas. Isto implica a milhões de mulheres, mas afortunadamente 3/4 permanecem assintomáticas. Só uma quarta parte destas requer atenção médica, comumente para:

  1. Menstruações extremamente abundantes que com frequência provocam anemia ;
  2. Sangramento entre os períodos;
  3. Dor pélvica e
  4. Pressão na bexiga e outro órgãos.

São executadas aproximadamente 600,000 histerectomias anualmente nos estados unidos das quais um terço são indicadas por mioma. O número de miomectomias, por outro lado, só é aproximadamente de 18,000 ao ano. O impacto no orçamento para o cuidado da saúde da mulher está na ordem de bilhão de dólares.

Tradicionalmente, o tratamento de mioma sintomático tem sido a histerectomia. Embora esta cirurgia resolve definitivamente o problema, torna irreversível o potencial de fertilidade da mulher. Pacientes também podem sofrer um impacto profundo na sua identidade convívio sexual. O número de histerectomias está afortunadamente em declínio devido ao advento de tratamentos mais novos, como a miomectomia. Embora a miomectomia pode eliminar o mioma responsável pelos sintomas e manter o potencial de fertilidade, a cirurgia leva mais tempo e frequentemente resulta em maior perda de sangue e morbidez pós operatória; tem sido relatado também uma taxa de recorrência entre 15 e 25%.

O uso de hormônios, contendo estrógenos ou antagonistas de gnrh, embora efetivo para controle dos sintomas, não é uma estratégia promissora a longo prazo já que quando a terapia é descontinuada, o mioma volta a crescer. Em 1995, Jacques Ravina e os seus colegas na França começaram a utilizar a embolização uterina pré operatória com intuito de diminuir o sangramento durante a miomectomia. Entretanto, observaram que após a embolização os miomas reduziam o seu tamanho e em muitos casos, as mulheres cancelaram a cirurgia por causa da melhora sintomática. Eles foram então estudar prospectivamente a embolização de artéria uterina para o tratamento de mioma sintomático e obtiveram uma alta taxa de sucesso técnico, observando uma melhoria sintomática e uma redução de volume uterino significativa. Em 1997, scott goodwin e os seus colegas na ucla informaram a primeira experiência nos eua nas os onze pacientes desta série havia fracassado a terapia convencional.

Uma paciente foi perdida do seguimento, uma outra foi para histerectomia e sete das restantes nove pacientes tiveram melhoria clínica significativa. O procedimento de embolização de artéria uterina leva tipicamente entre uma e duas horas. Começa com uma angiografia pélvica para delinear a anatomia vascular. Ambas as artérias uterinas precisam ser cateterizadas de seletivamente e embolizadas com partículas. Tipicamente, a embolização é realizada com álcool polivinilico (pva), partículas que são de tamanho variável entre 300 e 500 micra (1mícron = 1/1000 mm). Estas ocluem as arteriolas e devascularizam o mioma, poupando o restante do útero. O procedimento requer sedação com agentes rotineiros ou eventualmente bloqueio peridural.

Anestesia geral não é necessária. Utiliza-se antibióticos no pré-procedimento como profilaxia contra infeção. A angiografia pré embolização demonstra tipicamente um útero difusamente hipervascularizado. A artéria uterina se apresenta em geral, bastante tortuosa e com calibre aumentado. Após a embolização o controle angiográfico revela a ausência de vascularização dos ramos distais da artéria uterina. Os riscos para lesões vasculares relacionadas ao procedimento angiográfico, ou outro tipo de complicação também é extremamente baixo.

Imediatamente após a embolização, todas as pacientes têm dor pélvica que pode estar acompanhada de náuseas e vômitos. Recomenda-se em geral, a hospitalização das pacientes por um período de observação de 24 horas. Já que, embora, alguns protocolos possibilitam a liberação precoce com a melhora dos sintomas. A maioria dos pacientes regressam às atividades laborativas dentro de uma semana o alívio de sintomas, o tamanho e número do(s) mioma(s) deverá(ão) ser documentado(s) para seguimento clínico e ultrassonográfico por pelo menos três meses.

Foram tratadas muitas centenas de pacientes nos estados unidos com este procedimento, embora os números na literatura são substancialmente baixo. Não obstante, todas as séries relatadas têm sucesso técnico em cerca de 98%. Também mostram uma taxa alta de sucesso clínico (diminuição da hemorragia e efeito de massa), mais de 90%, que não requerem nenhum tratamento adicional. Em média, a redução de volume no útero e mioma não relaciona com melhoria sintomática. Apesar de uma taxa alta de alívio sintomático, a maioria dos pacientes tem reduções de volume só modestas.

Há algumas contraindicações. Por exemplos, pacientes que receberam irradiação pélvica, ou tiveram endometrites crônicas, ou dip aguda (doença inflamatória pélvica) o podem favorecer o risco de infecção. Não devem ser submetidas as pacientes com insuficiência renal crônica pois este procedimento utiliza meio de contraste iodado (contra indicação relativa), e as malignidades ginecológicas devem ser excluídas.

Todos os pacientes devem ser avaliados por um ginecologista. Como já foi mencionado, há outras causas para hemorragia uterina que deverem ser consideradas. Os exames preliminares devem incluir uma biópsia de endométrio. A gravidez, deve ser excluída. Um ultrassom é essencial para avaliar melhor a paciente para este procedimento e também como controle para comparação pós tratamento. Em resumo, o tratamento de mioma sintomático através de embolização de artéria uterino parece estar seguro, tecnicamente possível com equipamento de angiografia digital e é facilmente tolerado pelas pacientes. A maioria das pacientes tem melhora dos sintomas em de alguns semanas

 

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Currículo