Laserterapia e patologia do trato genital inferior

O laser de CO2, mais empregado em patologia do trato genital inferior emite ondas eletromagnéticas com comprimento de onda de 10.6m, prevalentemente na região do infravermelho. É bem absorvido pela água sua penetração é de 20, sendo adequado para coagulação profunda faz cortes adequados com pouco efeito térmico.

O calor conduzido ao tecido adjacente com coagulação e necrose é de aproximadamente 0.5mm. Há mínima fibrose e cicatriz sem distorção da anatomia local.

Na área vaporizada forma-se uma cratera, o tecido subjacente sofre picnose nuclear e coarctação citoplasmática. Na derme há uma estreita faixa de necrose com espessura constante. A cicatrização, tanto na excisão quanto na vaporização é por segunda intenção, com reconstrução do epitélio e conjuntivo em curto espaço de tempo. Ocorre das margens e do fundo, assim sendo, se houver resíduo de lesão (nic, vain, vin ), a regeneração ocorrerá com a presença do tecido doente.

A intensidade do dano tecidual depende do tempo de exposição ao laser e do tipo de emissão da luz (contínua ou pulsátil)

Como desvantagens temos:

  • Laser co2 produz muita fumaça, a qual pode conter partículas virais do hpv;
  • Pobre poder de coagular vasos com diâmetro maior que 1mm.
  • A irradiação com potência elevada com spot (diâmetro)da luz pequeno e movimentos do spot rápidos diminui a extensão do dano térmico e a capacidade coaguladora. Já a irradiação com potência reduzida desfocalização do feixe (diâmetro do spot maior que 2mm) e movimentos lentos, produz mais coagulação.

 

Vantagens da cirurgia a laser no trato genital inferior

  • Precisão da exérese;
  • Possibilidade de intervenção em áreas restritas e dificilmente atingíveis com instrumentos clássicos (ex: fornices vaginais, pregas cicatriciais vaginais, clitóris);
  • Possibilidade de intervenção em tecidos infectados dada a propriedade esterilizante do laser;
  • Oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos de pequeno calibre;
  • Escassa perda sanguínea;
  • Bom resultado estético (ex: no tratamento das lesões vulvares);
  • Tratamento ambulatorial com anestesia local;
  • Plano de focalização do raio coincide com campo colposcópico, permitindo observar o efeito sobre o tecido em tratamento, na sua superfície e profundidade e vaporizando áreas de infecção subclínica do HPV.
  • Vantagens sobre o criocautério: este não pode margear a lesão, falha no tratamento da nic, iii, inexatidão de margens e profundidade.
  • Vantagens sobre o eletrocautério com agulha este requer anestesias trauma e fibrose tecidual. Laser pequeno sangramento ausência de doença em 94% no tratamento das neoplastasintra-epiteliais cervicais. Aplicações no trato genital inferior

 

Colo uterino
vaporização – critérios para a sua utilização nas neoplastasintra epiteliais:

1.    Apropriado diagnóstico prévio;

2.    citologia, colposcopia e anátomopatológico correlatos;

3.    zta inteira colposcopicamente definida;

4.    Certeza de não haver adenocarcinoma in situ, carcinoma microinvasor ou francamente invasor

5.    cin limitada a ectocérvice, sem extensão ao endocérvice;

6.    Preferentemente não estar grávida;

Em suma: para vaporizar colposcopia satisfatória (lesão e jec visíveis), sem envolvimento do canal.

Alguns serviços realizam curetagem de canal e microcolpohisteroscopia para descartar completamente a possibilidade de lesão dentro do canal antes da vaporização.

Conização a laser   – critérios para a sua utilização:

1.    Lesão que se estende para o canal;

2.    Sugestão de invasão estromal, adenocarcionoma in situ;

3.    Endocérvice mostra lesão;

4.    Disparidade entre citologia e anatomopatológico;

5.    Colposcopia insatisfatória;

Contra – indicação: distorção anatômica do colo.

Combinação – vaporização e conização para lesões extensas, multifocais com envolvimento da ectocérvix, canal endocervical, vagina e vulva. Esta modalidade representa uma das mais vantajosas, no emprego do laser no trato genital inferior.
Vagina
As neoplasias intra-epiteliais da vagina tendem a ser multifocais, em geral localizadas na parede anterior e posterior, terço superior. As lesões condilomatosas simples em geral acometem o terço inferior. O laser de co2 acopiado ao colposcópio, no tratamento destas entidades, tem como vantagens: precisão, hemostasia e orientação do feixe. O percentual de cura para este grupo de lesões de difícil manejo pelos métodos convencionais, é de 92% após primeiro tratamento e 98% após tratamento repetido.

 

Vulva
Lesões queratinizadas podem não permitir a eficácia de agentes químicas não atingindo a camada basal, onde está o HPV, nestas situações o tratamento a laser apresenta melhores resultados. Indica-se vaporizar lesão viral, excisar as lesões verrucosas floridas, vins e as recidivas de neoplasia. É necessário anestesia local. Fatores que afetam adversamente o tratamento das lesões vulvares:

·         Duração da doença maior que 10 meses;

·         Doença extensa (lesões coalescentes que ocupam mais de 30% da superfície vulvar );

·         Fumo e imunossupressão;

·         Fatores virais: lesão de alto grau e hpv oncogênico;

·         Curso clínico refratário (não resposta a mais de 9 meses de tratamento)

 

 

“A cirurgia a laser no trato genital inferior, quando bem indicada e bem executada,
pode apresentar excelentes resultados terapêuticos,
com menor dano estético e funcional e menor trauma cirúrgico.”

 

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