Laser de co2 em videolaparoscopia

Dr. Paulo Guimarães-GO

 

O fascínio cresce diante de tantas aplicações hoje já inseridas na rotina de muitos serviços internacionais (Nezhat/Bruhat/Donnez/Löffeer), como abordagem de endometriose nos diversos estágios, endometriomas, cirurgias tubárias e nos tratamentos das complexas dores pélvicas com excelentes resultados publicados, atestando a superioridade do laser quando comparado aos outros meios de energias empregados. Observa-se melhor índice de gravidez acumulado, menor índice de recidivas aderências, melhor índice de cura das endometrioses. Tanto é comum e intima sua utilização na videolaparoscopia, que Nezhat (Atlanta-EUA) propõe uma nova terminologia videolaseroscopia para evidenciar a intima relação das metodologias.

Entre tantas vantagens que delimitam a sua utilização, citamos: precisão do alvo, menor dano térmico, efeito esterilizante, efeito anti-inflamatório confirmado pelos cortes histológicos onde se afere ausência de infiltrado linfoplasmocitário, acelerando regeneração tecidual reduzindo os fatores da gênese aderencial.

O instrumental para a aplicação do laser de co2 em videolaparoscopia pode ser utilizado por duas opções: pelas punções secundárias ou principal. Mediante um acoplador entre o sistema ótico/instrumental insere-se o braço articulado do laser que também pode estar acoplado a um scanner.

A punção principal constituí de um canal de 7,3mm para fluxo do feixe de laser acoplado a ótica introduzida num trocater de 12mm que trabalha com distância focal de 300mm com spot de 0,7mm. Regula-se o foco do hene (alvo hélio neônio) a 2/3 a direita do campo visual, isto significa estabelecer uma distância de 10mm da extremidade da ótica e o tecido alvo, assim obtém-se um efeito máximo de vaporização/corte. Quando se deseja um efeito de coagulação, desfocamos no acoplador e distanciamos do tecido alvo em torno de 80mm da extremidade da ótica. Eventualmente a intensidade luminosa na cavidade pélvica deve ser diminuída para melhor visualizar o foco hene.

Na utilização da punção secundária a distância focal é menor de 200mm com spot de 0,64mm, o canal de entrada de feixe de laser de 5,6mm num trocater de 8mm onde se utiliza diversas hastes apropriadas para diversas tarefas de aplicação do laser. Haste de fluxo frontal, hook, haste com back stop para lise de aderências e outras. A programação do laser é individualizada para cada procedimento, assim a potência pode variar de 15 a 30w, o modo de utilização do disparo pode variar de contínuo, pulsátil ou ultrapulsátil, o tempo pode variar de 0,1 – 0,6 milisegundos, todos estes parâmetros visam lesar menos tecidos, produzir menor dano térmico.

Alguns itens de segurança devem ser tomados, a iniciar no ambiente cirúrgico, como utilização de protetores visuais específicos inclusive o paciente e circulantes. A seguir equalizar os parâmetros da programação a cada momento da cirurgia. Para evitar que inadvertidamente ocorra um disparo atingindo principalmente os órgão do retroperitônio, reto sigmoide, preenche-se a cavidade pélvica com 300ml de ringer simples, para servir de escudo destas estruturas, já que o laser de co2é absorvido pela água. Pode-se produzir também um back stop hídrico introduzindo através de uma agulha de punção 10/20ml de ringer, criando uma bolsa entre o peritônio e órgãos nobres como ureter, bexiga e vasos. Aliás em programas de tempo de exposição de 0,05 a 0,10 segundos, a penetração máxima atingida situa-se entre 100 a 200um. A utilização de um aspirador de fumaça é fundamental para permitir um campo sempre livre das névoas, produzidas pela vaporização tecidual e sempre é bom lembrar que deve se fazer uma irrigação e aspiração dos fragmentos dispersos ao final de cada procedimento para evitar o que se observa nos second-look, áreas negras de inclusão de material carbonizado na membrana peritoneal. Geralmente uma terceira punção com trocater de 5mm dá acesso a uma cânula de aspiração e irrigação, acoplado portanto ao aspirador de fumaça. Em trabalhos de nisolle/ donnez o índice de gravidez acumulada em endometriose moderada atinge perto de 51% nos 18meses, o mesmo se verifica no tratamento das aderências grau i de 64% grau ii de 50% de gravidezes no mesmo período.

 

Nos tratamentos de endometrioma maiores que 5cm de diâmetro a utilização do laser acoplado ao scanner (swiftlase) tem revelado um índice de recidiva baixo em torno de 6 a 8% e um índice de gravidez acumulado de 51% (donnez & nissole/96). A proposta é de realizar em dois tempos associando a utilização de análogos gnrh por 12 semanas previamente. Observa-se que o revestimento interno do endometrioma que em média tem 2-3mm de espessura após a utilização dos análogos, este revestimento fica delgado com espessura média de 0,5 – 1,0mm, podendo ser abordado pela vaporização com o laser de co2, acoplada ao scannner (swiftlase), obtendo uma destruição segura sem comprometer o córtex ovariano próximo muitas vezes a uma distância de 2 a 4mm, expondo inclusive ovócitos primários, garantindo produção estrogenica e fertilidade desta mulher. Ao contrário utilização de técnicas eletro-cirúrgicas (bipolar) o efeito térmico produzido pode atingir mais que 3-4mm comprometendo estas estruturas importantes com sequelas irreversíveis.

Enfim a utilização do laser de co2 nestes serviços de referências asseguram eficácia e resultados satisfatórios nas patologias desafiantes como a endometriose e dores pélvicas crônicas que justificam a experiência de mais de 17 anos na Europa e EUA, que nos encoraja a seguir a tendência de hoje em afirmar, que estamos para assistir a década do laser na medicina como um instrumento de rotina e não mais com rótulos de sofisticação um requinte técnico.

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