Gerenciamento da endometriose na infertilidade

Dr. Paulo Guimarães
Gynelaser- endoscopia  avançada em ginecologia e laser- Goiânia – GO – Teresina- PI

 

A associação da endometriose na infertilidade principalmente nos estágios leves e moderados ocorrem em mulheres assintomáticas numa frequência maior do que   supomos. Como veremos adiante, muitos trabalhos ainda apontam como melhor resultado os tratamentos videolaparoscopicos. Também convivem neste panorama cientifico teses de tratamentos clínicos exclusivos e mais recentemente, indução das gravidezes por reprodução assistidas. Assim neste breve resumo, gostaríamos de levar a uma postura crítica, dinâmica e flexível, permitindo na lide diária um leque de opções que   melhor conduz cada teorema.

Muitas são as teorias para explicar os mecanismos de infertilidade associados a endometriose.

1- interferência na função sexual
dispaurenia
redução da frequência coital

2- interferência na ovulação
anovulação
fase lútea deficiente
luf
ausência de luteólise adequada
hiperprolactinemia
diminuição das células da granulosa

3- interferência da captação ovular
aderências periovaricas
aderências tuboovariacas
fixação ovariana
inibidores de captadores ovular.

4- interferência com o transporte do óvulo
aumento  de motilidade tubária
alteração da secreção das prostaglandinas
salpingites crônicas
aumento de líquido peritoneal

5- interferência com fertilização
aumento da fagocitose  pelos macrofagos
diminuição da penetração espermática
diminuição da clivagem

6- interferência com a implantação
defeitos de fase lútea
anti corpos anti endometriais
deficiência de células natural killer
abortamentos precoces

Assim observa-se nas grandes análises populacionais que a incidência de endometriose associada a infertilidade varia de 5% a 55%, e entre as mulheres com endometriose a infertilidade varia entre 30% a 50%. Diante do quadro acima podemos classificar as diversas interferências em mecânicas, alterações da bioquímica peritoneal, imunológicas, distúrbios endócrinos .

A média de gravidez foi menor nos grupos sem tratamento segundo Punevska ( Akush ginekol.1995), segundo Chang et Lai ( Taiwan- 1997) os resultados com tratamento laparoscöpicos com laser de co2, atingiu uma média de gravidez acumulada significativamente mais alta  que em outras modalidades de tratamento, Donnez e Nissole (1996) indicava índice de 61% de gravidez acumulada em 18 meses pós tratamento com laser de co2. Quando se compara o tratamento de endometriose focal periteoneal e follow up conservador, observa se uma melhora na curva de gravidez acumulada 30,7% 17,7% respectivamente segundo Sylvie Marcoux (the New England –1997). Outros trabalhos já não reforçam esta visão demonstrando em outro estudo que não significativo o tratamento laparoscópicos  ( Parazzini  1999 Milão).

Endometriose focal peritoneal

A identificação das lesões visíveis a videolaparoscopia define as áreas de tratamento como, ablação, ressecção. Os métodos de energia usados podem ser, monopolar, bipolar, laser co2, nd yag laser, diodo laser.  Os meios de condução monopolar já há muito deixaram de ser rotina também em nosso mejo, havendo preferencias pelos métodos de energia bipolar pela segurança.  Com tudo continuam na Europa e EUA  uma tendência cada vez maior pelos laseres pelas vantagens teciduais, fatores de estimulação epiteliais , efeito anti inflamatório, precisão e profundidade programada. Em grandes extensões e nas proximidades de órgão alvos nobres como ureter, bexiga e alças intestinais, os métodos de energia condutiva ( monopolar e bipolar) são proscritos pelo alto risco de lesão térmica  inadvertida. Os estágios leve e moderados podem na concepção da maioria dos serviços brasileiros serem  tratados  enquanto os estágios mais avançados pouco oferecem viabilidade para remissão da dor e  o retorno da fertilidade  espontanea sem direcionamento à reprodução assistida.

Endometrioma

Os endometriomas estão relacionados a infertilidade podendo ser bilaterais ou unilaterais. É interesante notar que na maioria das vezes a presença do endometrioma não está associada a endometriose focal peritoneal. Donnez e Nissole afirmam neste achados a etiopatogenia do fator  celômico  do endotélio ovariano com invaginação  centrípeta. Assim podemos dizer que o endometrioma é entidade diferente da endometriose peritoneal. Se levarmos que a força de pressão capsular do endometrioma vamos observar que o córtex ovariano funcional está restrito entre a capsula espessa do ovário e a pseudo capsula do endometrioma. Geralmente observamos que este conjunto todo mede em espessura pouco menos que 5mm. Ao retirarmos a capsula através da cistectomia, estaremos retirando também boa parte deste córtex funcional, se realizarmos uma coagulação com monopolar ou bipolar estaremos fritando ovos (ovócitos i ) pois a ação térmica do bipolar atinge perto de 3mm, assim estaremos destruindo o córtex funcional. Melhoramos o endometrioma mas reduzimos o córtex ovariano. Infertilidade e menopausa mais precoce ? Uma das vantagens da utilização do laser de co2 com scanners é que sua penetração atinge perto de 20 microns, num endometrioma pré tratado   o epitélio ectópico  atinge  no máximo entre 0,5mm à 1.0mm, assim pode ser realizada a vaporização camada por camada  sem comprometer o córtex funcional  e as reservas de ovócitos primários. O índice e gravidez acumulada em 18 meses atinge 61% nos trabalhos de Donnez  & Nissole.

Nódulo de septoretovaginal

Considerada entidade não endometriótica ( Donnez, casanas) , por responder fracamente aos análogos gnrh, produz alterações no leito do fsd agindo de forma mecânica na captura ovular, na indisponibilidade sexual pela dispaurenia . As sua retirada   sempre exige um preparo prévio com colonoscopia para avaliar sua relação com o reto e  simultaneidade com a coloproctologia nas intervenções laparoscópicas , e preparo intestinal adequado pelo risco de  abertura retal nestes procedimentos ( konincky) .   A utilização laser de co2 aqui pode oferecer um meio  adequado para sua retirada  com precisão associada as técnicas atuais de reconstrução pélvica e prevenção de aderências  ( interceed ) .

Reprodução assistida

As pacientes tratadas de endometriose leve e moderada com queixa  de infertilidade , apresentam uma chance  de gravidez que não devem  ser relegadas a espontâneos ciclos  . O tratamento sequencial  deve ser mantido seja com uso de análogos  gnrh ou anticoncepcionais contínuos   pelo menos por um semestre. Não existe um consenso que pacientes portadoras  de endometriose teriam menor taxa de fertilização.

Conclusão

Diante das pacientes com infertilidade primária, ou endometriose suspeita, a videolaparoscopia diagnostica oferece um papel decisório  no que tange a identificação, estadiamento , tratamento e  restruturação anatômica com possíveis correções da anomalias produzidas pela endometriose.

 

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