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O que é HPV ?

É muito comum no resultado da prevenção do câncer ou mesmo nas colposcopias (exame realizado com microscópio apropriado do colo uterino e vagina) a suspeita de HPV. A sigla denomina Hominis Papova Virus, sendo, portanto, uma infecção virótica.

Ela encontra-se presentes na população numa freqüência de 2.5% até 11%. Isto reflete comportamento sexual distinto. A princípio, manifesta-se de forma celular imperceptível no colo uterino, na vulva, na vagina ou no ânus. No homem, preferencialmente no pênis, próximo ao ostio da uretra e na mulher próximo ao canal cervical (orifício do colo uterino).

O diagnóstico inicialmente é colposcópio ou citológico. Já nesta fase observa-se alguma alteração nas células infectadas, que indicam ou sugerem ação viral por HPV. Mais tardiamente o HPV manifesta-se clinicamente com surgimento de verrugas nos genitais, conhecido como Condiloma Acuminato (crista de galo) ( Virus de Baixo risco oncogênico ou Neoplasia intra epitelial ( NIC)

Observam-se hoje que muitos pacientes infectados são inativos sexuais ou mesmo crianças, indicando mais uma via de contaminação além da sexual. No homem o diagnóstico é realizado também por coleta de exames para citologia, primeiro jato urinário e peniscopia (semelhante à colposcopia na mulher). Os achados de ação viral em citologia propõem uma avaliação mais acurada pela colposcopia, investigando as áreas preferenciais do canal cervical, as zonas de substituição ou transformação ZT (área de cicatrização do colo uterino).

O que devo levar para a 1º avaliação ?

Todos os exames que confirmaram o diagnósticos como Colpocitologia, Colposcopia, Biópsia ou Histopatológico, Captura Híbrida. Descreva os tratamentos já realizados e o tempo de ressurgimento após o procedimento. Exemplo: Ácido tricloracético 80%,50%, 5 Fluoracil , Cauterização, Crioterapia ou congelamento, Alta freqüência ou Leep.

Qual a importância do HPV na saúde feminina ?

Os vírus do HPV são classificados em números (1-2-3-4-15-72). Ao todo são 72 subtipos. Os sorotipos números ( 6-11-16-18-55) estão presentes em alguns cânceres de colo uterino. Ou seja, correlacionaram a infecção do HPV ao câncer de colo. Assim, o HPV é responsável pela gênese das neoplasias intra-epiteliais (NIC) e carcinomas. Mais moderadamente, dispomos de um exame que classifica, quando presente o HPV, se este é de baixo risco para câncer.

Os tipos I e II são identificados e modulam a forma de tratamento. Esse exame, chamado Captação Híbrida, pode ser obtido por coleta em consultório, onde fragmento ou mesmo um pequeno raspado do colo é suficiente para a análise.

Como é feito o Diagnóstico ?

Na maioria da vezes a infecção pelo HPV é imperceptível. Nas rotinas ou check up ginecológicos através das citologias preventivas ou Papanicolauo pode-se detectar ou mesmo suspeitar de infecção pelo vírus do HPV.

Diante de um resultado de colpocitologia suspeito , avalia-se através da VIDEOCOLPOSCOPIA, onde áreas suspeitas serão biopsiadas,ou seja, retira-se um fragmento do colo/ vagina e encaminha para exame. Por ser o vírus carcinogênico, isto é, pode induzir o câncer pode-se também realizar um exame mais especializado como a Captação Híbrida, onde se classifica o Vírus do HPV se pertence ao grupo de Alto risco para câncer ou baixo risco.

O vírus é classificado em números de 1 a 72 sendo os 6-11-16-18-55 os mais freqüentes correlacionados ao câncer do colo uterino.

Lembre-se : O parceiro sexual também buscou diagnóstico e tratamento ? nPoderá ser proposto a PENIOSCOPIA realizado pelo médico urologista para detectar e biopsiar lesões suspeitas

O que é videocolposcopia ?

É um exame do colo uterino, vulva e vagina especializado onde se utiliza um equipamento ótico com diversos aumentos para aprofundar a observação da mucosa que reveste a vulva ,vaginal e colo uterina. O Colposcopio é semelhante a um microscópio com capacidade de aumentar de 6X a 45X a imagem observada, permitindo ao ginecologista a detecção de irregularidade que possam estar presente em todo o trato genital inferior o que a olho desarmado seria impossível de serem diagnosticado ou mesmo suspeitado.

Além dos aumentos óticos se utilizam líquidos que são impregnados na superfície vulvovaginal e cervical que evidenciam alterações especificas como o acido acético a 3%-5% e a solução de Schiller (lugol) a base de iodo que delimitam áreas suspeitas de inumares patologias inclusive as alterações sugestiva de HPV bem como diferenciando de outras patologias infeciosas como as colpites produzidas por fungos (Cândida, tricomonas, Gardenerella Vaginalis) e outras(os).

Orgão Genital Externo

As lesões precursoras do câncer de colo podem perfeitamente serem diagnosticas e promoverem biópsias dirigidas com maior precisão orientadas pela Colposcospia. A Colposcopia é um exame indolor, pode ser realizado a qualquer momento do ciclo menstrual exceto no período de fluxo menstrual e sangramentos uterinos abundantes. Pode ela também orientar tratamento e acompanhamentos pós tratamentos evidenciando o êxito ou a falência dos tratamentos. A colposcopia pode ser acoplada a uma mini-câmera e ser acompanhada pelo monitor de TV sendo possível gravar em vídeo as imagens ou mesmo fotografá-las em Videoprinter as imagens e assim comparar futuramente as mudanças do colo uterino e das lesões pós tratamento. As imagens importante que são observadas iniciam pela visualização da superfície da vulva e da vagina, distribuição de pelos, coloração, áreas desnudas ou hemorrágicas, áreas claras ou hipercoradas ou mesmo avermelhadas ou descamativas, ulcerações, lesões bolhosas ou verrugas. Em seguida avalia a vulva após impregna-la de acido acético e azul de toluidina. Com a introdução do espéculo localiza-se o colo uterino. Onde é avaliado sua forma tamanho coloração e presença de secreções. Em seguida avalia-se toda sua superfície e o orifício cervical (Orifício este que permite o fluxo da menstruação).

Orgão Genital Interno

O epitélio do colo tem aspecto róseo nas proximidades do orifício cervical existe o canal endocervical com um epitélio avermelhado. Esta junção dos dois epitélios do ectocervix e endocervix é chamado Junção escamocolunar ou JEC. Área importante de inumares modificações significativas. Presença de glândulas, áreas de cicatrizações espontâneas, áreas de ectopias ou mais conhecidas como feridas do útero. Zonas de transformações típicas ou atípicas, vasos anormais e normais. Em seguida a esta observação procede-se a embrocação de ácido acético 3% ou 5% para evidenciar áreas sensíveis que se evidenciam com coloração esbranquiçada ou áreas acetobrancas, importantes na suspeição do HPV. Em seguida realiza-se a prova de schiller Solução de iodo e iodeto de potássio a 3% onde o colo toma agora uma cor castanha claro mostrando impregnação de castanho escuro até o negro, compatível com atividade hormonal presente. Evidencia áreas suspeitas ou iodo negativa ou schiller positivas e orientam biópsias para estes locais mais propensos a exibirem patologias de grande significância.

Aspecto do Colo Uterino Normal na Videocolposcopia

As biópsias são retiradas de pequenos fragmentos demarcados pela colposcopia são praticamente indolores e podem representar pequenos sangramentos após sua realização até por 2 dias sem nenhuma conseqüência ou tratamento. Outro exame que se pode obter durante a colposcopia são coleta de material para analise de secreção ou para citologia (Papanicolaou) ou mesmo coleta especializada para Captação híbrida para detecção e tipagem viral para HPV.

O Que é NIC ?

NIC também é Sigla inglesa , NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL podendo ser I, II e III (ou carcinoma microinvasor ou ca in situ). São conhecidas também a nomenclatura de displasia leve, moderada. Outra classificação mais moderna são conhecidas como de Betherda , Lesão de baixo Grau ou Lesão de Alto grau. Portanto é uma forma de avaliar o grau de evolução e estado clínico da infecção pelo vírus do HPV. A NIC I denominada Lesâo Intra epitelial de Baixo grau pode regredir em até 50% nas mulheres com boa qualidade de vida . Porém as NIC II III denominadas Lesões intra epiteliais de alto risco devem ser investigadas pela colposcopia, biopsiadas nas áreas suspeitas e logo a sguir avaliar os tratamentos para cada caso.

Como tratar o HPV ?

Primeiramente um bom diagnóstico com classificação do estado clínico. Se a lesão encontrada pela videocolposcopia e pela biópsia pode ser de Baixo grau ou Alto grau. Avaliação do parceiro sexual pelo urologista seja pela penioscopia ou biópsia.

Em seguida é discutido como paciente as alternativas com suas vantagens e desvantagens. Como não há medicação específica para tratar o Vírus do HPV. Todo tratamento visa erradicar de forma radical as células infectadas. Assim pode-se utilizar métodos mais antigos até os mais modernos. As antigas cauterizações podem ser utilizadas, porém destroem muito o colo uterino ou vagina ou a vulva podendo causar retrações fibroses e deformidades. Apresentam um alto índice de falha pois a infecção é multifocal, isto significa uma grande área coberta pela corrente elétrica produzindo calor e queimaduras.

Os métodos de congelamentos ou Criocauterização onde se utiliza o Gás Carbônico congelando as áreas suspeitas. Assim falham muito , pois nem neste método como no anterior se tem a certeza da profundidade e das extensão da destruição das lesões. Os métodos cáusticos, como ácido triclorácetico ou 5 Fluoracil, queimam destruindo sem aprofundar e são realizadas várias aplicações com resultados estéticos insatisfatórios na vulva como despigmentação, perda da pilificação (perda de pelos), retrações e cicatrizes. Em vulva a camada epidérmica não é totalmente atingida e assim os índices de recidiva são altos e falhos. Como vantagem , são baratos e podem ser realizados em regime de consultório. A cirurgia de alta freqüência onde se utiliza uma corrente Elétrica tem algumas vantagens , ela pode realizar a retirada de um pequeno ou grande fragmento como por exemplo um cone do colo uterino. Pode ocorrer sangramentos ou hemorragias quando não se observa os limites e não se respeita a anatomia vascular. Pode falhar pois pela multifocalidade algumas áreas podem não estarem representadas naquela amostra. Qualquer maior intervenção pode lesar o colo e mutilar a anatomia genital.

Por fim o laser de Co2.

O que o laser pode fazer no tratamento de HPV e condiloma ?

O LASER DE CO2 tem como vantagens a destruição das células onde se alojam o vírus do HPV de forma a respeitar as células e os tecidos sãos. Para se ter uma idéia, o mesmo Laser é utilizado em tratamentos de rejuvenescimento. Estas características físicas do Laser de CO2, como acelerar a neoformação tecidual, com cicatrizações mais rápidas e com menor seqüela como fibrose, retrações, perda da coloração da pele, perda da pilificação.

Em suma o Laser trata respeitando a normalidade e a estética. Entre outras vantagens citamos o menor dano térmico o que significa que o laser penetra no tecido em torno de 20micrometros a 150 micrômetros ou seja o micrômetro ‘e milionésima parte do metro. O procedimento se realiza em regime ambulatorial sem necessidade de hospitalização com anestesia local ou leve sedação. Podendo a mulher logo após a laserterapia ir para sua residência e dentro de 48horas assumir suas ocupações profissionais. A regeneração da vulva, vagina e colo uterino é rápida podendo ser verificado em 21 dias uma epitelização completa, pois o laser estimula a regeneração aumentando as mitoses (processo de divisão celular).

Nos pacientes com CONDILOMA ACUMINATO (verrugas que surgem no trato genital inferior) sugere imunodeficiência. Os tratamentos convencionais são longos, e de resultado insatisfatório com alto índice de falhas. Pois as aplicações de ácido tricloroácetico ou 5-Fluoracil são ineficazes pois não atingem a camada profunda. Produz irritação local, retração e deformidades, perda da pilificação.

O laser na vulva e vagina produz a destruição destas lesões com mínimo dano residual sem afetar a qualidade da pele não produzindo retrações, cicatrizes ou deformidades vulvo-vaginais, mesmo quando o HPV acomete áreas sensíveis como o clitóris, pequenos lábios, fúrcula vagina, ânus .

Quais as Vantagens do Laser ?

O laser ao contrário do imaginado não é uma arma . É um grande instrumento de trabalho. Sua delicadeza e precisão são algumas de suas vantagens quando aplicado no trato Genital feminino. O laser produz uma interação com a água dos tecidos produzindo uma vaporização dos tecidos infectados pelo vírus do HPV com uma precisão milimétrica. Assim pode-se varrer com o laser de Co2 destruído uma área tão pequena e tão pouco profunda que podemos aplicar sobre o clitóris ou nos pequenos lábios, no ânus sem comprometer sua estética ou funcionalidade.

O laser também interage com os tecidos alvo produzindo uma maior velocidade na cicatrização, melhora a epitelização (a formação de uma nova pele ou mucosa) melhora colágeno dos tecidos, reduz as fibroses e as retrações, produzindo um novo epitélio são, integro e normal em curto espaço de tempo. Os trabalhos internacionais que já utilizam o Laser de Co2 há mais de 20 anos conferem um índice de cura de 94% com baixo índice de recidiva.

O scanner é outro equipamento acoplado ao laser de Co2 para minimizar seus efeitos e melhor sua aplicação com melhores resultados estéticos sem reduzir sua eficácia. O mesmo laser de Co2 com scanner são utilizados na cirurgia plástica para realizar o Resurfacing para rejuvenescer e dar uma novo aspecto na pele facial.

O laser pode ser aplicado em toda vagina ?

A laserterapia pode ser aplicada na Vulva, perineo, vagina, ânus e colo uterino, bem como também no pênis, Como o vírus do HPV na sua forma de condiloma pode afetar toda esta região o Laser de Co2 pode ser utilizado sem restrições.

A laserterapia é feita com internação hospitalar ?

A vantagem da laserterapia é que ela é feita sem necessidade de internação. O procedimento é realizado em ambiente cirúrgico com anestesia local com imediata liberação da mulher para sua residência. Em regime ambulatorial procede-se todo o procedimento, propiciando rápido retorno as atividades físicas e profissionais da mulher. É prescrito analgésicos e creme locais assim como higienização freqüente.

É surpreendente os resultados e a re-epitélização, raríssimas são as exceções de internação hospitalar e necessidades de outras forma de anestesia como nos grandes condilomas que atingem grandes áreas vulvo perineais que podem ser feitas em diversos tempos. A grande maioria da laserterapia é realizada em um único procedimento.

Há pessoas mais predispostas ao vírus do HPV ?

Por ser considerada Doença Sexualmente Transmissível DST, implica maior incidência entre os que praticam sua sexualidade com múltiplos parceiros. Entre as mulheres fumantes observam maior incidência. Em Pessoas imunodeprimidas sejam por doenças adquiridas como AIDS ou pacientes em uso crônicos de corticóides ou imunosupressores.

Podem ser associados ao tratamento em pacientes com as características acima descritas ou em pacientes com resistência ao tratamento ou falhas de respostas terapêuticas a associação do Laser de Co2 ao INTERFERON que é uma medicação modulada pela engenharia genética que visa destruir os vírus do HPV em menor tempo com melhores chances de cura e menores índice de fracassos terapêuticos.

Como é feito o controle do pós tratamento do HPV ?

O controle é realizado por um ano conjugalmente se houver parceiro fixo, acompanhado pela Colpocitologia e pela Videocolposcopia. Os intervalos variam na literatura Internacional de trimestral , quadrimestral ou semestral.

É recomendado a utilização de preservativos femininos ou masculinos nos primeiros 6 meses para evitar infecção cruzada frente as falhas terapêuticas no casal.

A vantagem do laser de Co2, é que pode ser repetido o procedimento mais de uma vez, o que não acontece com a cirurgia de alta freqüência ou Leep, os ácidos cáusticos, as cauterizações, que se limitam pelo alto poder de destruição tecidual produzindo perda de tecidos e funcionalidade anatômica.

Como é a metodologia de trabalho para a realização da Laserterapia ?

Você pode realizar a laserterapia uma vez diagnosticado, seja pela Colpocitologia confirmada com a biopsia, colposcopia, ou captura híbrida. Logo após a realização você recebera um relatório para informação do seu médico.

Serão Realizadas previamente videocolposcopia com documentação em videoprinter (foto) e uma revisão com 60 dias com nova documentação em Videocolposcopia e Printer.

Transmissão Perinatal do Papilomavírus em Neonatos : Relação entre Taxa de Infecção e Tipo de Parto

As diversas maneiras de transmissão do HPV como a perinatal indicam altas taxas de infeção vertical oscilando entre 55% a 73%. Até o momento não se conhece as formas em que esta transmissão ocorre como se conhece bem nas transmissões de HIV, Hepatite B Herpes simples.

Este estudo avalia recém nascidos de mãe infectadas com HPV em 301 gestantes com HPV 16-18, As mães foram verificadas com coleta de material cervical vaginal e dos recém natos de mucosas oral e genital. Um grupo controle de mulheres sem infeção 30 serviu como controle. Gestantes contaminadas 22,6% total de 68/301, sendo 35 parto vaginal e 33 parto cesário. Das pacientes parto vaginal 27/35 apresentavam DNA HPV 16 e 2/35 ,DNA HPV 18 e 6/35 de ambos os tipos. Das pacientes de parto cesário, 26/33 tinha DNA HPV tipo 16 e 2/33 DNAHPV tipo 18 e 5/33 ambos os tipos. As taxas de transmissão do HPV 16/18 ao nascimento foi de 39,7% 27/68 , independente da via de parto. Dentre os 27 neonatos HPV +, 18 nasceram de parto vaginal e 9 nasceram de parto cesário. Não havendo significância na incidência de infeção perinatal pelo HPV nos tipos 16- 18.

Em relação as locais de coleta positiva 39,7% dos recém nascido HPV +,foram da mucosa oral e 30,9% da mucosa genital. Das paciente de grupo controle nenhum recém nato foi verificado a presença de DNA HPV. A transmissão do HPV pode ocorrer intrauterina, perinatal e pós natal.

Algumas descrições de papilomase laringea juvenil, condiloma acuminato congenito, presença de DNA HPV em pele, cavidade oral em recém natos de parto cesário sugerem que a infeção do HPV pode ocorrer pôr via transplacentária. Portanto a cesárea não é medida de prevenção da infeção do HPV.

Este estudo continua em andamento para verificar a persistência do HPV pôr 6 meses ou anualmente. Se houver persistência será aconselhável uma imunização pôr HPV como estratégia preventiva.

Tseg C J, Liang CC, Soong YK Pao CC Obstet Gynecol. 1998 ; 91 :92-96