Conceito

Doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, também conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.

Agente Etiológico

O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus não cultivável do grupo papovavírus. Atualmente são conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Estão divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico, quando associados a outros co-fatores, tem relação com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino.

Associação de 15 tipos de HPV às doenças neoplásicas do colo uterino e seus precursores.

Classificação em  função da associação  com lesões graves

Quadro Clínico

A maioria das infecções é assintomática ou inaparente. Podem apresentar-se clinicamente sob a forma de lesões exofíticas. A infecção pode também assumir uma forma denominada subclínica, visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Ainda, este vírus é capaz de estabelecer uma infecção latente em que não existem lesões clinicamente identificáveis ou subclínicas, apenas sendo detectável seu DNA por meio de técnicas moleculares em tecidos contaminados. Não é conhecido o tempo em que o vírus pode permanecer nesse estado, e quais fatores são responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. Por este motivo, não é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação e o desenvolvimento de lesões, que pode ser de semanas, a décadas.

Alguns estudos prospectivos têm demonstrado que em muitos indivíduos, a infecção terá um caráter transitório, podendo ser detectada ou não. O vírus poderá permanecer por muitos anos no estado latente e, após este período, originar novas lesões. Assim, a recidiva de lesões pelo HPV está muito mais provavelmente relacionada à ativação de "reservatórios" próprios de vírus do que à reinfecção pelo parceiro sexual. Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) são os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunológico, tabagismo e outros de menor importância.

Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e ânus, também podem ser sintomáticos. As verrugas intra-anais são predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo. Já as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que não têm história de penetração anal. Menos freqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea.

Na forma clinica as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, localizando-se mais freqüentemente no homem, na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal, e na mulher, na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo.

Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, são encontrados ocasionalmente na forma clínica da infecção (verrugas genitais) e têm sido associados com lesões externas (vulva, pênis e ânus), com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitália externa, estão associados a carcinoma in situ de células escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queyrat e Doença de Bowen da genitália. Pacientes que tem verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vários tipos de HPV. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de células escamosas da genitália externa.

Diagnóstico

O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, podendo ser confirmado por biópsia, embora isto raramente seja necessário. Este procedimento está indicado quando:

• Existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas)
• As lesões não responderem ao tratamento convencional;
• As lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento;
• O paciente for imunodeficiente.

Nesses casos recomenda-se a realização de várias biópsias, com material retirado de vários locais diferentes da lesão. As lesões cervicais, subclínicas, são geralmente detectadas pela citologia oncótica, devendo ser avaliadas pela colposcopia e biópsias dirigidas.

O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feito pela identificação da presença do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (hibridização in situ, PCR, Captura Híbrida).

O diagnóstico por colpocitologia nem sempre está correlacionado com a identificação do DNA do HPV. As alterações celulares causadas pelo HPV no colo uterino têm o mesmo significado clínico que as observadas nas displasias leves ou neoplasia intra-epitelial de grau I.

Mais recentemente, ambas as condições têm sido denominadas indistintamente como lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL), com grande chance de regressão sem tratamento. Existem testes que identificam vários tipos de HPV mas não está claro seu valor na prática clínica e as decisões quanto a condutas clínicas não devem ser feitas com base nestes testes. Também não é recomendável na rotina o rastreio de infecção subclínica pelo HPV por meio desses testes.

Tratamento

O objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das verrugas sintomáticas, levando a períodos livres de lesões em muitos pacientes. Verrugas genitais freqüentemente são assintomáticas. Nenhuma evidência indica que os tratamentos atualmente disponíveis erradicam ou afetam a história da infecção natural do HPV. A remoção da verruga pode ou não diminuir sua infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou número. Nenhuma evidência indica que o tratamento do condiloma prevenirá o desenvolvimento de câncer cervical. Nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aos outros, e nenhum tratamento será o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso deverá ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada.

Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento são o tamanho, número e local da lesão, além de sua morfologia e preferência do paciente, custos, disponibilidade de recursos conveniência, efeitos adversos, e a experiência do profissional de saúde.

Planejar o tratamento juntamente com o paciente é importante porque muitos pacientes necessitarão de mais de uma sessão terapêutica. Deve-se mudar de opção terapêutica quando um paciente não melhorar substancialmente . O balanço entre risco e benefício do tratamento deverá ser analisado no decorrer do processo para evitar tratamento excessivo.

Raramente ocorrem complicações se os tratamentos são utilizados corretamente. Os pacientes deverão ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrômicas quando são utilizados métodos destrutivos. Também podem resultar, embora raramente, em áreas deprimidas ou hipertróficas, especialmente se o paciente não teve tempo suficiente para cicatrização total antes de uma nova sessão terapêutica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em síndromes dolorosas incapacitantes, como vulvodínia ou hiperestesia do local tratado.

• Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração: este método utiliza um eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina.
  
  
• Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: este método promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2 (criocautérios). A crioterapia depende de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito ceratinizadas e raramente necessita de anestesia. Pode ser necessária mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Sua maior desvantagem está em exigir razoável nível de treinamento sem o qual os condilomas são freqüentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuição de sua eficácia e maior chance de complicações. Apesar da anestesia local não ser necessária rotineiramente, poderá facilitar o tratamento se existirem muitas lesões ou uma extensa área envolvida.
  
  
• Exérese cirúrgica: é método apropriado para o tratamento de poucas lesões a nível ambulatorial, especialmente quando é desejável exame histopatológico do espécime. A exérese cirúrgica têm a vantagem de, assim como na eletrocauterização, eliminar as lesões em apenas uma sessão de tratamento. Todavia, é necessário treinamento, anestesia local e equipamento específico, além de alongar o tempo de consulta . Os  condilomas podem ser retirados por meio de uma incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Como a maioria das lesões são exofíticas, estes métodos resultam em uma ferida que envolve a porção superficial da derme. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse método traz maiores benefícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.

Lesões vegetantes do colo uterino na presença de lesão vegetante no colo uterino deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Estas pacientes devem ser referidas a um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento.

Observação: a conduta frente a lesões em mucosa anal deve ser decidida por um especialista.

Lesões orais - Exérese cirúrgica.

Seguimento

Após o desaparecimento dos condilomas, não é necessário controle. Os pacientes devem ser notificados da possibilidades de recorrência, que freqüentemente ocorre nos três primeiros meses. Como não se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnóstico, os pacientes devem ser examinados três meses após o final do tratamento. Novos exames em intervalos menores, podem ser úteis para:

• Documentar a inexistência de condilomas
• Controlar ou tratar complicações do tratamento
• Reforçar a orientação e aconselhamento quanto à prevenção do HIV e de outras DST.

As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de submeterem-se ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, na mesma freqüência que as mulheres não contaminadas pelo HPV. A presença de condilomas genitais sem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica (Papanicolaou) de lesão pré-invasiva, não é indicação para colposcopia.

As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser seguidas de rotina após tratamento pelo exame ginecológico e citologia oncótica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e após este período, anualmente, se não houver evidência de recorrência.

Conduta para os parceiros sexuais

O exame dos parceiros sexuais não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfecção na persistência ou recidiva de lesões é mínimo, ainda que na ausência de tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmissão, não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame médico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados, ou de outras DST. Esses parceiros também podem ser beneficiados pela orientação quanto às implicações de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas não eliminar, o risco de transmissão para parceiros não contaminados.

Gestantes

Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período.

Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar-se friáveis, muitos especialistas indicam a sua remoção nesta fase.

Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recém-nascidos e crianças. Não se sabe, até o momento, se a via de transmissão é transplacentária, perinatal ou pós-natal.

Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana; portanto, esta não deve ser realizada baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido, já que o risco da infecção naso-faríngea do feto é muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e localização das lesões estão causando obstrução do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana deverá ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e número das lesões:

LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Este procedimento exige profissional  habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve restringir-se à lesão propriamente dita. Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterização, apenas a partir do 2º trimestre. Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica após o parto.

Portadores do HIV

Pessoas imunossuprimidas em decorrência da infecção pelo HIV, ou por outras razões, podem não responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqüentes. O carcinoma escamoso pode surgir mais freqüentemente em imunossuprimidos, valorizando a biópsia de lesões neste grupo de pacientes. O tratamento para esses pacientes, deve basear-se nos mesmos princípios referidos para os HIV negativos.

Neoplasias Intraepiteliais De Alto Grau

Pacientes com lesões intraepiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC III, devem ser referidos a serviço especializado para confirmação diagnóstica, afastar possibilidade de carcinoma invasivo e realização de tratamento especializado. Os tratamentos ablativos são efetivos mas o controle pós-tratamento é importante. O risco destas lesões progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes, após tratamento efetivo, é muito baixo.

Infecção Subclínica Pelo HPV na Genitália (sem lesão macroscópica)

A infecção subclínica pelo HPV é mais freqüente do que as lesões macroscópicas, tanto em homens quanto em mulheres. O diagnóstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela observação de áreas que se tornam brancas após aplicação do ácido acético sob visão colposcópica ou outras técnicas de magnificação, e que, biopsiadas, apresentam alterações citológicas compatíveis com infecção pelo HPV. Podem ser encontradas em qualquer local da genitália masculina ou feminina. Todavia, a aplicação de técnicas de magnificação e uso do ácido acético exclusivamente para rastreio da infecção subclínica pelo HPV não é recomendável. A reação ao ácido acético não é um indicador específico da infecção pelo HPV e, desta forma, muitos testes falso-positivos podem ser encontrados em populações de baixo risco. Em situações especiais, alguns clínicos acham este teste útil para identificar lesões planas pelo HPV.

Na ausência de neoplasia intra-epitelial, não é recomendável tratar as lesões subclínicas pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, biópsia, testes com ácido acético ou testes de identificação do DNA viral. Freqüentemente seu diagnóstico é questionável, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vírus. O HPV foi identificado em áreas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infecção.

Na presença de neoplasia intra-epitelial, o paciente deve ser referido a serviço especializado e o tratamento será feito em função do grau da doença.

Não existe um teste simples e prático para detectar a infecção subclínica pelo HPV. O uso de preservativos pode reduzir a chance de transmissão do HPV para parceiros provavelmente não infectados (novos parceiros). Não se sabe se a contagiosidade desta forma de infecção é igual à das lesões exofíticas.

A energia liberada pelo feixe de laser tem diversas maneiras de interagir com os tecido. Alguns laseres são refletidos, ou absorvidos conforme suas constituições. Esta absorção produz efeitos teciduais como corte, coagulação, vaporização, podendo atingir profundidades pré determinadas. O laser de CO2 em especial tem uma aplicação muito ampla principalmente por produzir baixo dano térmico. Emitindo ondas eletromagnéticas com comprimentos de ondas de 10,6u ocupando a faixa de infravermelho, invisível a olho nu, absorvido pela água com profundidade de penetração de 20u. Como vantagens da aplicação do laser de CO2 e a rápida cicatrização com pobre seqüela e baixa fibrose residual no tecido abordado, preservando a constituição anatômica. Entre os efeitos teciduais do laser, encontra-se aceleração do processo cicatricial, estímulos da formação do colágeno, coagulação de vasos até 1mm.,picnose nuclear , coartação citoplasmática. Na derme ocorre uma faixa homogênia de necrose entre 40u a 320 u de profundidade. O dano tecidual depende proporcionalmente do tempo de exposição, da potência do feixe do laser e do modo de emissão do laser se contínuo, pulsátil ou superpulso. Depende também da utilização dos scanners propiciam um menor dano tecidual, produzindo uma mudança do angulo de incidência do laser sobre o tecido e reduzindo o tempo de exposição tecidual abordado pela Laserterapia. O tempo de exposição do feixe gira em torno de 150 a 600milisegundos, suficiente para interagir no tecido alvo sem seqüelas ou danos térmicos perifericamente.

Ao utilizarmos o laser de CO2 ocorre produção de fumaça devido a vaporização de tecido exigindo acoplar um potente aspirador de fumaça com filtro biológicos, pois partículas de tecido com HPV ativo podem permanecer em suspensão. Ao programarmos sport pequenos 0’5mm com potência elevada, e curso rápido produzirmos corte c/ pequenos dano periféricos, quando programamos sport maiores de 2,0mm baixa potência e curso lento produzirmos efeito de coagulação em vasos de até 1,0mm.

Entre as vantagens citamos a precisão do corte com dano térmico de margem insignificante ao redor de 150 a 320u. Realização do tratamento em áreas de difícil acesso como as dobras da mucosas vaginal, os fôrnices, as áreas de fibroses   alteradas anatomicamente (colo amputados, rafe de cúpula vaginal), clitóris. As aplicações podem ser feitas sobre tecidos infectados, pois o laser produz efeito esterilizante, fechamento de vasos linfáticos ao redor do alvo tecidual, baixa risco hemorrágico, na vulva reproduz satisfatoriamente a exigência estética com menor seqüela ou fibrose a posteriori. O procedimento pode ser executado com anestesia local em regime ambulatorial, permitindo menor custo. Pelo fato da distancia focal do Colposcopia ser a mesma utilizada pelo laser de Co2, poda-se acompanhar o efeito emediato sobre a lesão delimitada pela colposcopia alargada, ampliando se necessário destruir ou incluir imagens de lesões subclínicas do HPV. Em relação ao criocautério, observa-se falhas em NIC-III e não se tem margens e profundidade avaliadas na execução. Sobre os sistemas de energias monopolares, o efeito residual é intenso podendo comprometer a anatomia ou mesmo limitando sua aplicação (Ex. Clitóris) Os métodos cáusticos, pela freqüência de suas aplicações, pela baixa profundidade de sua ação principalmente na vulva, incorrem em recidivas freqüentes. Em trabalhos de respaldo internacional apontam índice de cura de 94% no NIC-II cervicais.

Vaporização

1. Diagnostico prévios
2. Citologia, colposcopia e histologia compatíveis
3. ZTA topograficamente definida
4. Ausência de adenocarcinoma in situ ou microinvasor
5. NIC limitado ao ectocérvix
6. JEC visível sem alteração de canal endocervical. Excluir por meio de curetagem de canal ou microcolpohisteroscopia. Utiliza modo continuo entre 15W a 25W de potência preferencialmente com scanners (Swiftlase)

Conização

1. Lesão se direciona para o canal
2. Invasão do estroma Adenocarcinoma in situ
3. Discrepância citologia colposcopia e histologia
4. Lesão endocervical. Utiliza-se modo continuo 25W a 40W combinado com pulsátil. Utilizando-se um estilete de ponta curva, orientando o feixe de laser, modelando um cone de profundidade entre a 7mm a 15mm (menopausa e menacme respectivamente). Pode-se realizar biópsias das margens restantes, para confirmar resíduo de lesão. A área deve ser recoberta com Sulfeto Ferrico(Hemogin)e outros cuidados na higienização. Pode-se realizar concomitante conização e vaporização, em decorrência da multifocalidade obtém-se um excelente resultado. A técnica de Cowboy Hat como é conhecida se pratica com a intenção de erradicar lesões subclínicas as margens da lesão visível.

Vagina

Pela multifocalidade das lesões de Hpv na vagina nos terços superiores como neoplasia intraepitelial e no terço inferior condilomatosas são facilmente tratadas pela Laserterapia com baixo índice de refratáriedade. Utilizando o modo continuo com scanners (Swiftlase) potência de 15W ou superpulse de 6-10W obtém-se um excelente resultado associando efeito terapêutico e estético.

Vulva

As lesões queratinizadas da vulva pelo fato da camada basal muitas vezes não ser atingidas pelos métodos caustico ou pela profundidade de abordagens com o cautérios produzindo extensas áreas desnudas com fibrose, tem creditado ao laser uma boa indicação. Mesmo nas porções altas da vulva devido ao componente sebásceo o laser de Co2 pode ser aplicado. Nestes procedimento atingindo a camada basal, local preferente do HPV, realiza-se excisões, vaporizações mesmo nas alterações epiteliais vulvares os resultados são excelentes. Na condilomatose vulvar florida, está indicada, podendo executa-la em diversos tempo com resultado estético e terapêutico satisfatório.

Uma vez bem indicada e bem executado o laser de CO2 expressa excelentes resultados terapêuticos como estético, sendo de baixo risco e menor trauma cirúrgicos.

Dra. Neila Maria de Góis Speck
Dra. Adriane Cistina Bovo
Dr. José Focchi

Setor De Colposcopia e Patologia Do Trato Genital Inferior Da Universidade Federal De São Paulo (Unifesp)

A palavra "LASER" é um acronismo composto das cinco primeiras letras que significam "light amplification by stimulated emission of radiation",

O seu uso em ginecologia vem crescendo grandemente, em especial os lasers de CO2 acoplado aos "scanners". Este avanço tecnológico, em muito melhorou a qualidade nos resultados de tratamento de lesões HPV-induzidas na vulva.

Em comparação aos métodos convencionais de tratamento, existem inúmeras vantagens:

• Sobre o criocautério – este é pouco eficaz pois não há um preciso controle de tratamento da profundidade epitelial. Com o laser, acoplado ao colposcópio, podemos observar os planos epiteliais.
• Sobre o eletrocautério – produz alterações térmicas com indução na formação de cicatrizes. O laser tem pouco efeito térmico conduzido na profundidade (< 50 µ), com melhor cicatrização. Em geral, a área tratada, após 1 mês é recomposta ad integrum.

A neoplasia intra-epitelial da vulva (VIN) apresenta potencial evolutivo desconhecido para o carcinoma. Tem alta frequência em mulheres jovens, porisso devemos realizar tratamento conservador. Tanto a excisão a laser, como a vaporização são métodos eficazes.

Os condilomas acuminados também acometem mulheres jovens. Temos recomendado o tratamento a laser para doença extensa, que ocupe mais que 60% da superfície vulvar ou em lesões múltiplas com mais de 1 cm de diâmetro. Esta forma de doença não tem outra alternativa terapêutica eficaz. Em doença refratária a terapia convencional e persistência maior de 1 ano, também é indicação precisa da laserterapia.

A neoplasia intra-epitelial vulvar com envolvimento pilo-sebáceo assemelha-se a neoplasia intra-epitelial cervical com envolvimento da glândula endocervical. Se o tratamento não atingir a profundidade de 1 mm (pele sem pelos) a 2 mm (pele com pelos), pode haver recidiva da neoplasia. BAGGISH et al. (1989) acreditam que o envolvimento dos apêndices cutâneos seja mais frequente em lábios maior e menor e sulcos inter-labiais. Os mesmos autores caracterizaram a espessura do epitélio vulvar de 0,35 a 1,66 mm. Em levantamento de 50 casos de VIN, 18 envolviam os apêndices, em uma profundidade de 1,54 +- 0,77mm. Outros autores como SHATZ et al. (1989) e BENEDET et al. (1991), acreditam que a vaporização da VIN a uma profundidade até 2 mm apresenta taxa de sucesso maior que 90%.

A excisão da VIN tem como taxa de recidiva em torno de 12 a 30% e seria devido a comprometimento da margem; a vaporização, em torno de 5 a 40% de recidivas, relacionada a doença latente lateral e a profundidade insuficiente.

Os planos do epitélio vulvar a serem tratados foram muito estudados por REID. Este autor descreve 3 planos:

• 1º plano – todo o epitélio até a membrana basal. Após a vaporização, apresenta-se com superfície rosa brilhante. Tratamos este plano no caso de infecção sub-clínica do HPV.
• 2º plano – todo o epitélio e a derme papilar. Apresenta-se com cor amarela, lembrando camurça. Tratado nos condilomas clínicos.
• 3º plano – todo o epitélio, porção superior dos ductos e parte do derma reticular. Tem cor branco-acinzentado, pode ser vista a rede vascular e os apêndices se apresentam como grãos de areia. No tratamento da VIN.

O 3º plano é o nível mais profundo a ser atingido para se ter uma cicatriz ótima.

O controle destes planos deve ser com colposcópio.

Para se ter resultados satisfatórios com o tratamento a laser, sem complicações, alguns princípios devem ser seguidos:

1. Correta identificação do HPV no trato genital inferior, reconhecendo áreas de infecção sub-clínica e dando margem de segurança para atingir áreas de infecção latente.
2. Especialização em laser com boa aplicabilidade, diminuindo sequelas térmicas.
3. Uso de marcadores anatômicos na cratera para controle da profundidade, evitando destruição excessiva.

Em nosso serviço temos controle de 80% das VINs tratadas com laser, sendo que destas, 45 % são imunossuprimidas. Em geral o tratamento é único em pacientes imunocompetentes e múltiplas sessões para pacientes imunossuprimidas.

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Esperamos por auxiliar nesta busca de qualidade e eficácia.

Caso haja dúvidas, deseja maiores informações ou dar sugestões, envie-nos seu e-mail que teremos o máximo prazer em responder.

Quadro Clínico

A maioria das infecções é assintomática ou inaparente. Podem apresentar-se clinicamente sob a forma de lesões exofíticas. A infecção pode também assumir uma forma denominada subclínica, visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Ainda, este vírus é capaz de estabelecer uma infecção latente em que não existem lesões clinicamente identificáveis ou subclínicas, apenas sendo detectável seu DNA por meio de técnicas moleculares em tecidos contaminados. Não é conhecido o tempo em que o vírus pode permanecer nesse estado, e quais fatores são responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. Por este motivo, não é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação e o desenvolvimento de lesões, que pode ser de semanas, a décadas.

Alguns estudos prospectivos têm demonstrado que em muitos indivíduos, a infecção terá um caráter transitório, podendo ser detectada ou não. O vírus poderá permanecer por muitos anos no estado latente e, após este período, originar novas lesões. Assim, a recidiva de lesões pelo HPV está muito mais provavelmente relacionada à ativação de "reservatórios" próprios de vírus do que à reinfecção pelo parceiro sexual. Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) são os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunológico, tabagismo e outros de menor importância.

Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e ânus, também podem ser sintomáticos. As verrugas intra-anais são predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo. Já as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que não têm história de penetração anal. Menos freqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea.

Na forma clinica as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, localizando-se mais freqüentemente no homem, na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal, e na mulher, na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo.

Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, são encontrados ocasionalmente na forma clínica da infecção (verrugas genitais) e têm sido associados com lesões externas (vulva, pênis e ânus), com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitália externa, estão associados a carcinoma in situ de células escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queyrat e Doença de Bowen da genitália. Pacientes que tem verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vários tipos de HPV. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de células escamosas da genitália externa.

Diagnóstico

O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, podendo ser confirmado por biópsia, embora isto raramente seja necessário. Este procedimento está indicado quando:

• Existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);
• As lesões não responderem ao tratamento convencional;
• As lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento;
• O paciente for imunodeficiente.

Nesses casos recomenda-se a realização de várias biópsias, com material retirado de vários locais diferentes da lesão. As lesões cervicais, subclínicas, são geralmente detectadas pela citologia oncótica, devendo ser avaliadas pela colposcopia e biópsias dirigidas.

O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feito pela identificação da presença do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (hibridização in situ, PCR, Captura Híbrida).

O diagnóstico por colpocitologia nem sempre está correlacionado com a identificação do DNA do HPV. As alterações celulares causadas pelo HPV no colo uterino têm o mesmo significado clínico que as observadas nas displasias leves ou neoplasia intra-epitelial de grau I.

Mais recentemente, ambas as condições têm sido denominadas indistintamente como lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL), com grande chance de regressão sem tratamento. Existem testes que identificam vários tipos de HPV mas não está claro seu valor na prática clínica e as decisões quanto a condutas clínicas não devem ser feitas com base nestes testes. Também não é recomendável na rotina o rastreio de infecção subclínica pelo HPV por meio desses testes.

Tratamento

O objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das verrugas sintomáticas, levando a períodos livres de lesões em muitos pacientes. Verrugas genitais freqüentemente são assintomáticas. Nenhuma evidência indica que os tratamentos atualmente disponíveis erradicam ou afetam a história da infecção natural do HPV. A remoção da verruga pode ou não diminuir sua infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou número. Nenhuma evidência indica que o tratamento do condiloma prevenirá o desenvolvimento de câncer cervical. Nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aos outros, e nenhum tratamento será o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso deverá ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada.

Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento são o tamanho, número e local da lesão, além de sua morfologia e preferência do paciente, custos, disponibilidade de recursos conveniência, efeitos adversos, e a experiência do profissional de saúde.

Planejar o tratamento juntamente com o paciente é importante porque muitos pacientes necessitarão de mais de uma sessão terapêutica. Deve-se mudar de opção terapêutica quando um paciente não melhorar substancialmente . O balanço entre risco e benefício do tratamento deverá ser analisado no decorrer do processo para evitar tratamento excessivo.

Raramente ocorrem complicações se os tratamentos são utilizados corretamente. Os pacientes deverão ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrômicas quando são utilizados métodos destrutivos. Também podem resultar, embora raramente, em áreas deprimidas ou hipertróficas, especialmente se o paciente não teve tempo suficiente para cicatrização total antes de uma nova sessão terapêutica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em síndromes dolorosas incapacitantes, como vulvodínia ou hiperestesia do local tratado.

• Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração: este método utiliza um eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina.
• Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: este método promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2 (criocautérios). A crioterapia depende de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito ceratinizadas e raramente necessita de anestesia. Pode ser necessária mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Sua maior desvantagem está em exigir razoável nível de treinamento sem o qual os condilomas são freqüentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuição de sua eficácia e maior chance de complicações. Apesar da anestesia local não ser necessária rotineiramente, poderá facilitar o tratamento se existirem muitas lesões ou uma extensa área envolvida.
• Exérese cirúrgica: é método apropriado para o tratamento de poucas lesões a nível ambulatorial, especialmente quando é desejável exame histopatológico do espécime. A exérese cirúrgica têm a vantagem de, assim como na eletrocauterização, eliminar as lesões em apenas uma sessão de tratamento. Todavia, é necessário treinamento, anestesia local e equipamento específico, além de alongar o tempo de consulta . Os  condilomas podem ser retirados por meio de uma incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Como a maioria das lesões são exofíticas, estes métodos resultam em uma ferida que envolve a porção superficial da derme. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse método traz maiores benefícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.

Lesões vegetantes do colo uterino na presença de lesão vegetante no colo uterino deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Estas pacientes devem ser referidas a um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento.

Observação: a conduta frente a lesões em mucosa anal deve ser decidida por um especialista.

Lesões orais - Exérese cirúrgica.

Seguimento

Após o desaparecimento dos condilomas, não é necessário controle. Os pacientes devem ser notificados da possibilidades de recorrência, que freqüentemente ocorre nos três primeiros meses. Como não se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnóstico, os pacientes devem ser examinados três meses após o final do tratamento. Novos exames em intervalos menores, podem ser úteis para:

• Documentar a inexistência de condilomas
• Controlar ou tratar complicações do tratamento
• Reforçar a orientação e aconselhamento quanto à prevenção do HIV e de outras DST.

As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de submeterem-se ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, na mesma freqüência que as mulheres não contaminadas pelo HPV. A presença de condilomas genitais sem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica (Papanicolaou) de lesão pré-invasiva, não é indicação para colposcopia.

As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser seguidas de rotina após tratamento pelo exame ginecológico e citologia oncótica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e após este período, anualmente, se não houver evidência de recorrência.

Conduta para os parceiros sexuais

O exame dos parceiros sexuais não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfecção na persistência ou recidiva de lesões é mínimo, ainda que na ausência de tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmissão, não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame médico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados, ou de outras DST. Esses parceiros também podem ser beneficiados pela orientação quanto às implicações de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas não eliminar, o risco de transmissão para parceiros não contaminados.

Gestantes

Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período.

Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar-se friáveis, muitos especialistas indicam a sua remoção nesta fase.

Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recém-nascidos e crianças. Não se sabe, até o momento, se a via de transmissão é transplacentária, perinatal ou pós-natal.

Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana; portanto, esta não deve ser realizada baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido, já que o risco da infecção naso-faríngea do feto é muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e localização das lesões estão causando obstrução do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana deverá ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e número das lesões:

LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Este procedimento exige profissional  habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve restringir-se à lesão propriamente dita. Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterização, apenas a partir do 2º trimestre. Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica após o parto.

Portadores do HIV

Pessoas imunossuprimidas em decorrência da infecção pelo HIV, ou por outras razões, podem não responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqüentes. O carcinoma escamoso pode surgir mais freqüentemente em imunossuprimidos, valorizando a biópsia de lesões neste grupo de pacientes. O tratamento para esses pacientes, deve basear-se nos mesmos princípios referidos para os HIV negativos.

Neoplasias Intraepiteliais De Alto Grau

Pacientes com lesões intraepiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC III, devem ser referidos a serviço especializado para confirmação diagnóstica, afastar possibilidade de carcinoma invasivo e realização de tratamento especializado. Os tratamentos ablativos são efetivos mas o controle pós-tratamento é importante. O risco destas lesões progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes, após tratamento efetivo, é muito baixo.

Infecção Subclínica Pelo HPV na Genitália (sem lesão macroscópica)

A infecção subclínica pelo HPV é mais freqüente do que as lesões macroscópicas, tanto em homens quanto em mulheres. O diagnóstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela observação de áreas que se tornam brancas após aplicação do ácido acético sob visão colposcópica ou outras técnicas de magnificação, e que, biopsiadas, apresentam alterações citológicas compatíveis com infecção pelo HPV. Podem ser encontradas em qualquer local da genitália masculina ou feminina. Todavia, a aplicação de técnicas de magnificação e uso do ácido acético exclusivamente para rastreio da infecção subclínica pelo HPV não é recomendável. A reação ao ácido acético não é um indicador específico da infecção pelo HPV e, desta forma, muitos testes falso-positivos podem ser encontrados em populações de baixo risco. Em situações especiais, alguns clínicos acham este teste útil para identificar lesões planas pelo HPV.

Na ausência de neoplasia intra-epitelial, não é recomendável tratar as lesões subclínicas pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, biópsia, testes com ácido acético ou testes de identificação do DNA viral. Freqüentemente seu diagnóstico é questionável, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vírus. O HPV foi identificado em áreas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infecção.

Na presença de neoplasia intra-epitelial, o paciente deve ser referido a serviço especializado e o tratamento será feito em função do grau da doença.

Não existe um teste simples e prático para detectar a infecção subclínica pelo HPV. O uso de preservativos pode reduzir a chance de transmissão do HPV para parceiros provavelmente não infectados (novos parceiros). Não se sabe se a contagiosidade desta forma de infecção é igual à das lesões exofíticas.

O vírus do HPV (Papiloma vírus) vem acometendo perto de 17 % dos casais ativos sexualmente. Por se tratar de doença sexualmente transmissível de baixo potencial sintomático , podem passar sem diagnostico permitindo a evolução da doença para estágios mais avançados. Assim o diagnostico precoce proporciona uma abordagem terapêutica mais eficaz, menos invasiva e menos mutilante.

Diante destes riscos de infecao do vírus do HPV, necessita o medico ginecologista se esmerar no diagnostico para detecção de fases iniciais da doença. A videocolposcopia, exame com detalhamento da genitália feminina podendo ser utilizado para exame masculino como a penioscopia. Deste modo descortinam se alterações que podem sugerir lesões causadas pelo HPV.

A videocolposcopia presta se para examinar a vulva, região peri anal, vagina e colo uterino com diversos aumentos , sendo estas imagens geradas para um monitor de TV e registradas, gravadas e fotografadas. Tem objetivos de buscar áreas suspeitas para indicar uma biópsia dirigida, com uma acurácia excelente. Através de aplicação de soluções de acido acéticos, iodo iodetada, as colorações que surgem mapeiam as áreas que devem melhor serem estudadas e biopsiadas com retirada de pequenos fragmentos, que serão encaminhados a estudo histopatológico.

As indicações das videocolposcopia são:

• Colpocitologia alteradas (Coilocitose, binucleação, ASCUS AGUS )
• Persistência de infecções cervicais (colo uterino)
• Alterações vulvares e peri anais
• Prurido vulvar crônico
• Úlceras vulvares
• Áreas hemorrágicas
• Áreas de descoloração vulvar
• Áreas de Pigmentação
• Condilomas
• Citologia sugestiva de HPV , Lesão de baixo grau (LBG), Lesão de alto grau
• Controle pós-tratamento de HPV

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