Cirurgias Tubárias Laparoscópicas

Frederico José Silva Corrêa, Paulo Guimarães

As tubas uterinas ou de Falópio são estruturas tubulares,
pares, que representam a porção proximal não fundida
dos ductos Müllerianos. Seu comprimento pode variar de
7 a 12cm. Cada tuba é dividida em quatro regiões distintas.
No útero a tuba atravessa a região cornual como porção
intersticial. Emerge do corpo uterino como uma porção estreita
denominada istmo tubário. Lateralmente ao istmo há
um segmento mais largo denominado ampola, local onde
ocorre a fecundação do óvulo. A última porção da tuba, o
infundíbulo, tem forma de funil e termina com as fímbrias
tubárias importantes na captação do óvulo após a ovulação.
Uma destas fímbrias, a fímbria ovárica, é ligada ao ovário
para manter o porção distal da tuba próxima ao ovário. A
mucosa tubária é um epitélio colunar ciliado com arquitetura
mais complexa à medida que se aproxima das fímbrias (Figura
40.1). A musculatura consiste de uma camada circular
interna e outra longitudinal externa de músculo liso. A tuba
é recoberta por peritônio e através do mesossalpinge liga-se
à margem superior do ligamento largo. O aporte sanguíneo
para as tubas é realizado pelas artérias uterinas e ovarianas
que formam duas arcadas vasculares no mesossalpinge. A
drenagem venosa acompanha as artérias. Os vasos linfáticos
acompanham as artérias e drenam para os linfonodos ilíacos
internos e para-aórticos1,2,3.
As principais funções das tubas uterinas estão relacionadas
ao processo de concepção e incluem a captação do óvulo,
transporte de espermatozoides em direção aos ovários, provisão
de um ambiente adequado para a fecundação e transporte
e nutrição do oócito fertilizado2. Alterações que comprometem
qualquer uma destas funções são causas comuns de infertilidade
conjugal e prenhez ectópica. As doenças tubárias são responsáveis
por 25% a 35% das causas de infertilidade feminina4.
A infertilidade por fator tubário é considerada a complicação
mais importante da doença inflamatória pélvica (DIP)
em função de suas implicações psicossociais e econômicas.
Em um trabalho prospectivo clássico de Westrom et al., a taxa
de infertilidade após um, dois e três ou mais episódios de DIP
foi de 8%, 19,5% e 40% respectivamente5. Estudos mostram
que 30% a 80% das pacientes com infertilidade tubária desconhecem
história pessoal de DIP, mostrando que em muitos
casos a infecção é subclínica6. Luttjeboer et al., 2009, em uma
meta-análise que avaliou a associação entre dados da história
clínica da paciente e patologia tubo-peritoneal, identificaram
uma razão de chances de 5,5 para patologia tubo-peritoneal
em pacientes com história de DIP (OR 5,5, 95% CI
2,7–11.0)7. A severidade da doença está diretamente relacionada
ao risco de infertilidade tubária8. A aglutinação fimbrial
com formação de hidrossalpinge, o espessamento parietal e as
aderências tubárias são os principais achados9 (Figura 40.2).
O abscesso tubo-ovariano (ATO) ocorre em 15% dos casos
Figura 40.1 – Desenho mostrando as quatro porções da trompa de Falópio
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
332 | VIDEOCIRURGIA
de DIP e 34% das pacientes internadas pela doença8, 10, 11, 12.
O comprometimento da mucosa tubária também pode levar
à infertilidade de difícil detecção pelo métodos diagnósticos
habituais6. Os tratamentos disponíveis são as cirurgias
de lise de aderências e salpingoplastias ou a fertilização in
vitro6, 8, 9.
A DIP é um espectro de doenças inflamatórias infecciosas
que acometem o trato genital superior. Pode compreender
qualquer combinação entre endometrite, salpingite, ooforite,
pelviperitonite e abscesso tubo-ovariano. A Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae e o Mycoplasma genitalium
são os principais agentes etiológicos da doença13. Foi estimado
que 60% dos casos de DIP são subclínicos, 36% são leves
a moderados e apenas 4% são severos14, o que dificulta o
diagnóstico clínico das patologias tubárias decorrentes desta
doença.
Outras causas comuns de obstrução tubária e aderências
são a salpingite istmica nodosa, a endometriose e as cirurgias
pélvicas prévias (Figura 40.3). O desejo de gravidez em
mulheres submetidas a laqueadura tubária bilateral (LTB) é
outra causa frequente de infertilidade feminina15. Além das
anormalidades já citadas, a prenhez ectópica e a esterilização
tubária são indicações de cirurgias nas tubas uterinas16 e serão
abordadas em outra parte deste livro.
Diante de pacientes com infertilidade por fator tubário,
duas opções de tratamento podem ser oferecidos: a cirurgia
ou as técnicas de reprodução assistida de alta complexidade,
especialmente a fertilização in vitro16. Por muitos anos, durante
o último século, as cirurgias tubárias eram a única opção de
tratamento para os casais com infertilidade por fator tubário
ou tubo-peritoneal. Nesta época, até as últimas décadas do século
XX as técnicas cirúrgicas para tratamento de patologias
tubárias se desenvolveram de forma importante e foram posteriormente
incorporadas à videolaparoscopia e às vantagens
da cirurgia minimamente invasiva16, 17, 18, 19. Com o advento da
fertilização in vitro (FIV) e o nascimento da primeira criança
por este método em 1978, pelas mãos de Steptoe e Edwards,
iniciou-se um processo lento e gradual de substituição das
cirurgias tubárias pelas técnicas de reprodução assistida20. O
aprimoramento da técnica e a melhora dos resultados refletidos
no aumento das taxas de gravidez e de bebês em casa fizeram
da FIV o tratamento de primeira escolha para mulheres
com infertilidade por anormalidades tubárias. As publicações
sobre cirurgias tubárias no tratamento da infertilidade diminuíram
consideravelmente nos últimos anos, provavelmente
demonstrando um menor interesse dos serviços nesta modalidade
de tratamento17, 18, 19. De acordo com Feinberg, as principais
desvantagens da cirurgia em relação à FIV são maior
tempo de espera para concepção, maior risco de gestação ec-
Figura 40.2 – Aderências pélvicas entre útero, ovário, trompa e retossigmoide
após episódio de DIP (seta grande). Obstrução tubária esquerda com formação
de hidrossalpinge (seta pequena)
Figura 40.3 – Aderências tubo-ovarianas por endometriose pélvica profunda
infiltrativa com acometimento intestinal. Trompa esquerda aderida ao ovário,
retossigmoide e útero
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
VIDEOCIRURGIA | 333
95% CI 1.8–6.3), DIP (OR 5.5, 95% CI 2.7–11.0), gravidez
ectópica (OR 16.0, 95% CI 12.5–20.4), endometriose (OR
5.9, 95% CI 3.2–10.8) e doenças sexualmente transmissíveis
(OR 11.9, 95% CI 4.3–33.3)7. Os dados reforçam a relevância
da história clínica da mulher na avaliação da infertilidade
conjugal. O exame físico, em especial o toque vaginal bimanual
pode contribuir para o diagnóstico de patologias pélvicas
como a DIP, a endometriose pélvica e as aderências pélvicas
através da observação da mobilidade útero anexial, da dor ao
toque e de presença de lesões palpáveis em fundo de saco
posterior22, 23, 24, 25.
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames ou procedimentos de avaliação tubária devem
ser indicados como parte da investigação básica inicial
nos casos de infertilidade conjugal. Mesmo em situações em
que se tem indicação formal para FIV como nas alterações
severas do sêmen, a avaliação tubária é necessária antes da realização
do procedimento para afastar patologias que possam
comprometer o resultado do tratamento como a hidrossalpinge26.
Os métodos para avaliação da anatomia, permeabilidade
e fisiologia tubárias são complementares e não mutuamente
excludentes. Em algumas situações o diagnóstico adequado e
o tratamento efetivo requerem a realização de mais de um dos
seguintes exames:
Histerossalpingografia (HSG) – é um estudo contrastado
da cavidade uterina e das trompas de falópio. Trata-se
de um exame diagnóstico simples, de baixo custo, seguro e
rápido, que quando realizado de forma adequada fornece informações
importantes sobre a morfologia uterina e tubária.
O procedimento é realizado com uso de contraste iodado solúvel
em óleo ou em água, sendo este o mais utilizado por
ser melhor tolerado pelas pacientes e mais rapidamente absorvido
além de não apresentar risco de embolia lipídica ou
formação de granuloma. Deve ser feito entre o 6º e 11º dia
do ciclo menstrual. A HSG permite a visualização de todas
as porções da tuba uterina com pregueado mucoso e as fímbrias
e o diagnóstico de obstrução tubária proximal e distal,
hidrossalpinge, salpingite ístmica nodosa, pólipos tubários,
aderências intratubárias, fimose da porção distal e aderências
perianexiais, além de alterações da morfologia e patologias
uterinas3, 21, 29. A sensibilidade da HSG na identificação da
obstrução tubária varia de 85% a 100% e a especificidade
tópica, risco potencial de formar novas aderências, risco da
anestesia geral e risco de infecção, sangramento e lesões de
outros órgãos19. Por outro lado, o risco de gestação múltipla,
de síndrome de hiperestímulo ovariano, a necessidade de
congelamento e preservação de embriões sobressalentes além
do elevado custo da FIV em países que não incorporaram as
técnicas de reprodução assistida (TRA) na saúde publica, são
pontos negativos deste tratamento17, 18, 19.
Apesar de ter sua indicação diminuída, as cirurgias tubárias
continuam sendo úteis no tratamento da infertilidade
feminina por fator tubário. É importante, entretanto, que a
escolha das pacientes que realmente irão se beneficiar do tratamento
cirúrgico seja feita de forma criteriosa levando em
consideração aspectos importantes como a idade da mulher, o
tempo de infertilidade, o local, o tipo e o grau de lesão tubária,
a presença ou não de causas associadas de infertilidade e
a história de tentativas prévias de tratamento cirúrgico. Uma
avaliação diagnóstica prévia é imprescindível à indicação do
tratamento adequado para cada caso17.
• DIAGNÓSTICO DAS
PATOLOGIAS TUBÁRIAS •
As alterações tubárias são encontradas principalmente
em pacientes submetidas à investigação de infertilidade conjugal
visto que o fator tubário é altamente prevalente em mulheres
inférteis variando de 25% a 35% dos casos conforme já
citado anteriormente. A investigação do casal infértil deve ser
realizada de forma rápida e eficaz com menor custo e invasão
possíveis. A história clínica deve ser cuidadosa e abrangente e
os exames complementares escolhidos com critério3,21.
HISTÓRIA CLÍNICA
Aspectos levantados na história clínica da paciente podem
ser importantes na determinação do diagnóstico de patologia
tubária ou tubo-peritoneal. Em recente revisão sistemática
sobre o assunto, Luttjeboer et al. 2009, avaliaram a
correlação entre achados na história clínica e patologias tubárias
em pacientes inférteis. Os autores encontraram em estudos
cohort a associação de patologias tubárias com apendicite
complicada (OR 7.2, 95% CI 2.2–22.8), cirurgia pélvica (OR
3.6, 95% CI 1.4–9.0) e DIP (OR 3.2, 95% CI 1.6–6.6), e em
estudos caso-controle com apendicite complicada (OR 3.3,
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
334 | VIDEOCIRURGIA
para concepção espontânea33. Esta classificação leva em consideração
o grau de patência tubária, dilatação tubária, modificações
vasculares e endoteliais, aderências intratubárias e
outros achados anormais33. A faloposcopia é um método de
alto custo, que não substitui a HSG ou Laparoscopia e seu uso
é muito restrito a poucos serviços no mundo.
Salpingoscopia – é um exame endoscópico do lúmen
tubária na região da ampola e infundíbulo. O procedimento
é realizado durante uma laparoscopia e consiste na introdução
de um endoscópio na luz tubária através das fímbrias. A
distensão da tuba se faz com solução salina introduzida na
tuba por uma cânula pela qual entra o salpingoscópio. A salpingoscopia
permite o estudo da mucosa tubária e suas pregas
e o diagnóstico de aderências, pólipos ou outras patologias
tubárias. Os achados são classificados em 5 graus de acordo
com a classificação de Puttemans et al. 198734:
Grau I – Pregas mucosas normais.
Grau II – Pregas com graus diferentes de achatamento
porém normais.
Grau III – Aderências focais entre pregas mucosas.
Grau IV – Aderências intraluminais extensas ou áreas
de compressão disseminadas.
Grau V – Tubas rígidas com perda completa das pregas
mucosas.
A fisiologia tubária também pode ser avaliada pela salpingoscopia
através do estudo das células do epitélio tubário.
A microssalpingoscopia utiliza endoscópio com alta capacidade
de magnificação permitindo a visualização individualizada
das células da mucosa tubária. O epitélio é marcado
com azul de metileno injetado através de cânula cervical e as
células são então observadas. O nível de fixação dos núcleos
celulares é inversamente proporcional à integridade funcional
da tuba. Achados da salpingoscopia parecem ser preditivos e
prognósticos dos resultados de gravidez segundo alguns autores35,
36, 37, 38, 39.
Videolaparoscopia (VLP) – é um procedimento cirúrgico
minimamente invasivo que permite a visualização direta
da cavidade peritoneal, pelve e órgãos reprodutivos internos
além de possibilitar avaliação da permeabilidade tubária através
da cromotubagem. Pode ser usada como método diagnóstico
nos casos de infertilidade conjugal. Apresenta a maior
acurácia no diagnóstico de aderências perianexiais e endometriose.
A VLP é realizada sob anestesia geral com a paciente
em decúbito dorsal e as pernas entreabertas em “V”. Um topode
chegar a 90%27,28. Entretanto, a HSG apresenta limitações
no diagnóstico das lesões intrauterinas, falso positivo
nas obstruções tubárias cornuais e baixo valor preditivo no
diagnóstico de aderências perianexiais e endometriose21, 29.
Nestes casos a videolaparoscopia pode ser indicada para o
diagnóstico definitivo21.
Salpingografia seletiva e canulação tubária – é a injeção
de meio de contraste diretamente no interior do ósteo
tubário com uso de uma cânula especial radiopaca inserida
através do colo uterino. A canulação da tuba requer o uso de
um guia de arame flexível especial e uma cânula mais larga,
após penetração na tuba o arame é retirado e substituído por
outra cânula. A salpingografia com ou sem canulação da tuba
é muito útil na diferenciação entre oclusão tubária cornual
falsa ou verdadeira. O procedimento é ambulatorial e é tecnicamente
possível em 90% dos casos. Pode ser útil no aparente
espasmo cornual da tuba e na obstrução causada por material
amorfo e sinéquia tubária. O efeito positivo destes procedimentos
nos casos de fibrose obliterativa, salpingite crônica,
salpingite ístmica nodosa e endometriose é duvidoso3, 21.
Ultrassonografia transvaginal (USG – TV) – é um
método de imagem pouco invasivo e de baixo custo mas com
sensibilidade muito baixa para diagnóstico de patologias tubárias.
Pode apresentar melhor acurácia nos casos de hidrossalpinge.
Apresenta boa sensibilidade e especificidade nas
patologias uterinas e ovarianas, bem como nas lesões de endometriose
profunda de septo reto vaginal e intestinal3, 21, 24, 30.
A histerossonossalpingografia (HSS) com contraste apresenta
resultados concordantes com a HSG em cerca de 80% a 90%
dos casos na avaliação da permeabilidade tubária. Entretanto
a HSS apresenta a desvantagem de não avaliar a arquitetura
tubária, as patologias tubárias não obstrutivas e patologias
anexiais17, 31, 32.
Faloposcopia – é um procedimento microendoscópico
realizado por via vaginal através da histeroscopia para canulação
tubária. Pode ser realizado ambulatorialmente ou sob
controle laparoscópico. É melhor indicada nos casos de alterações
ou obstrução das porções proximais da tuba. Permite a
visualização de toda a superfície luminal das tubas desde sua
porção intersticial até as fímbrias e a identificação de espasmo
no ósteo tubário, padrões anormais de mucosa, e debris
ou sinéquias intraluminais3,21,24. Em 1992, Kerin propôs uma
classificação em sistema de escore das doenças tubárias por
faloposcopia para identificar pacientes de prognóstico ruim
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
VIDEOCIRURGIA | 335
que bimanual deve ser feito com a paciente anestesiada para
avaliar os órgãos pélvicos antes do início do procedimento. A
inserção de uma cânula uterina com canal interno através da
cérvice é necessária para a manipulação do útero com melhor
exposição das estruturas e para a realização da cromotubagem.
As punções para inserção dos trocartes habitualmente
são realizadas na região umbilical de 5mm ou 10mm e nos
quadrantes inferiores do abdome na região suprapúbica e nas
fossas ilíacas direita (FID) e esquerda (FIE) de 5mm ou 3mm.
Após inserção do laparoscópio, é feita uma inspeção de toda a
cavidade peritoneal iniciando pelo abdome superior (fígado,
vesícula, estômago, baço e diafragma). Atenção especial deve
ser dispensada ao abdome inferior. A posição de Trendelemburg
é importante para facilitar o acesso à pelve e o posicionamento
das alças intestinais fora da pelve. Faz-se uma inspeção
panorâmica da pelve antes da avaliação minuciosa das estruturas
pélvicas. Devem ser observados a presença de líquido
peritoneal e suas características, todo o peritônio pélvico, a
superfície e as características do útero, trompas e ovários e os
ligamentos redondo, útero-sacro e largo em ambos os lados.
A pesquisa cuidadosa de aderências pélvicas e perianexiais
e de sinais de endometriose é imprescindível. Após a avaliação
completa da pelve realiza-se a cromotubagem com azul
de metileno ou índigo carmim injetados pelo colo através da
cânula uterina (Figura 40.4). Observa-se então a passagem do
contraste por toda a tuba e as características da exteriorização
pelas fímbrias para determinar a presença de obstrução tubária,
dilatações anormais, fimose fimbrial e sinéquias ou finas
aderências fimbriais3, 21, 24, 40. A extensão das lesões tubárias na
presença de obstrução fimbrial é classificada em mínima, moderada
e severa de acordo com as características apresentadas
a seguir (Tabela 40.1)41:
• CIRURGIAS TUBÁRIAS
LAPAROSCÓPICAS •
As cirurgias tubárias são classificadas de acordo com
a tipo e localização do procedimento (Tabela 40.2)42. Neste
capítulo trataremos especificamente das cirurgias de salpingo-
ovariólise, salpingostomia, fimbrioplastia, reanastomose
tubária e salpingectomia.
MICROCIRURGIA
As cirurgias tubárias que visam o tratamento da infertilidade
através da preservação ou do restabelecimento da
anatomia e função tubária devem ser realizadas dentro dos
princípios da microcirurgia. Dentre vários aspectos estes princípios
incluem:
• Minimizar o trauma – uso de instrumentos delicados,
parcimônia com uso de energia elétrica ou laser e irrigação
contínua
• Magnificação da imagem
• Hemostasia meticulosa
• Identificação adequada dos planos de clivagem
• Alinhamento preciso dos planos de sutura
• Uso de sutura fina e não absorvível
• Prevenção de contaminação por corpo estranho
Tabela 1 – Classificação da extensão da lesão tubária na presença de obstrução fimbrial
Mínima Ausência de hidrossalpinge > 15mm de diâmetro.
Fímbrias invertidas facilmente reconhecidas quando a
permeabilidade tubária é alcançada.
Aderências peritubárias ou periovarianas pouco significativas.
Histerossalpingografia pré-operatória com prega mucosa presente.
Moderada Hidrossalpinge com 15 a 30mm de diâmetro.
Fragmento fimbrial não é facilmente identificado.
Aderências peritubárias ou periovarianas com fixação e fundo de
saco posterior com poucas aderências.
Ausência de prega mucosa na histerossalpingografia pré-operatória
Severa Hidrossalpinge maior que 30mm de diâmetro.
Ausência de fímbrias.
Aderências pélvicas densas com fixação do ovário e trompa ao
ligamento largo, parede pélvica, epíplon ou intestino.
Obliteração de fundo de saco posterior.
Pelve congelada.
Tabela 40.1
Tabela 2 – Classificação de procedimentos tubários
1- Lise da aderências perianexiais
– salpingo-ovariólise
a) Mínima: envolvendo até 1cm da trompa e/ou do ovário.
b) Moderada: envolvendo parcialmente trompa e/ou ovário
c) Grave: aderências encapsulando trompa e/ou ovário.
2- Lise de aderências
extra-anexiais
a) Mínima.
b) Moderada.
c) Grave.
3-Reimplante tubo-uterino a) Ístmico.
b) Ampolar.
c) Combinado.
4- Anastomose tubária a) Intramural – ístmica.
b) Intramural – ampolar.
c) Ístmica – ístmica.
d) Ístmica – ampolar.
e) Ampolar – ampolar.
f) Ampolar – fimbrial.
g) Combinada.
5- Salpingostomia a) Terminal.
b) Ampolar.
c) Ístmica.
d) Combinada.
6- Fimbrioplastia a) Por coagulação e dilatação.
b) Com incisão na serosa.
c) Combinada.
7- Outros procedimentos
operativos tubários
8- Combinação de diferentes
tipos de cirurgias
a) Bipolar – oclusão de segmento distal e proximal da trompa.
b) Bilateral – diferentes cirurgias em ambas as trompas.
Tabela 40.2
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
336 | VIDEOCIRURGIA
Figura 40.5 – Câmera para laparoscopia, trocartes de 5mm e 3mm e pinças de 3mm de diâmetro
As técnicas microcirúrgicas são aplicáveis tanto na laparotomia
quanto na laparoscopia. Gomel tem demonstrado
a aplicabilidade da microcirurgia por laparoscopia para adesiólise,
salpingo-ovariólise, fimbrioplastia e salpingostomia
desde a metade dos anos 7021. A laparoscopia fornece uma
melhor visão do campo operatório e das estruturas e magnificação
da imagem ao aproximarmos o laparoscópio da área
operada. Alguns avanços da técnica microcirúrgica são inerentes
à laparoscopia. A operação com a cavidade peritoneal
fechada diminui os risco de contato com corpo estranho, compressas,
talcos entre outros. O aumento da pressão abdominal
pelo pneumoperitônio com CO2 diminui o sangramento venoso
e permite a coagulação espontânea de pequenos vasos.
Na laparoscopia é possível a irrigação contínua que diminui
os efeitos nocivos da cirurgia. Além disso, instrumentos delicados,
finos, apropriados para microcirurgia foram desenvolvidos
para uso nestas cirurgias21, 24. Os sistemas avançados de
microcâmeras, fibra ótica e monitores permitem excelente e
confortável visualização do campo cirúrgico para toda a equipe,
bem como facilita o treinamento e acompanhamento das
cirurgias.
EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL
A escolha adequada dos equipamentos e instrumental
para a realização das cirurgias tubárias é de extrema importância.
O uso de material de má qualidade ou material grosseiro
incompatível com o procedimento microcirúrgico pode comprometer
os resultados do tratamento almejado. O conjunto
de equipamentos e instrumentos listados a seguir permitem
a realização da maioria das cirurgias tubárias laparoscópicas
(Figura 40.5).
EQUIPAMENTOS
• Microcâmera 3chip – CCD – para magnificação de 20
a 40 vezes
• Monitor de alta resolução (≥ 20 polegadas)
• Fonte de Luz Xenon
• Cabo de fibra óptica
• Insuflador automático de CO2
INSTRUMENTAL
• Ótica de 10 ou 5mm de 0o ou 30o
• Trocarte de 10mm (1 unidade)
• Trocarte de 5mm (1 a 3 unidades)
• Trocarte de 3mm (1 a 3 unidades)
• Redutor de 5mm para 3mm (dependendo do conjunto
montado)
• Pinças de apreensão delicadas de 5mm ou 3mm
• Porta-agulhas de 5mm ou 3mm
• Tesoura de 5mm ou 3mm
• Cânula de aspiração e irrigação de 5mm ou 3mm
• Bipolar fino de 5mm ou 3mm
• Agulha monopolar de 5mm ou 3mm
• Manipulador uterino com canal interno para cromotubagem
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
VIDEOCIRURGIA | 337
Os trocartes podem ser escolhidos de acordo com a preferência
da equipe. Pode-se usar um conjunto com um trocarte
de 10mm para ótica mais 3 trocartes de 5mm ou um trocarte
de 5mm e dois de 3mm. Outra possibilidade é utilizar um
trocarte de 5mm para ótica e um trocarte de 5mm mais dois
de 3mm ou três trocartes de 3mm para as punções auxiliares.
Portanto a escolha do material depende das combinações de
acordo com os diâmetros das pinças e trocartes.
SALPINGO-OVARIÓLISE
As aderências pélvicas e perianexiais são habitualmente
sequelas de DIP, endometriose e cirurgias prévias. Nos casos
de DIP as aderências podem ser amplas ou superficiais, pouco
vascularizadas e vão de um órgão a outro, sem que os mesmos
estejam colados um ao outro (Figura 40.6). Nos casos de
cirurgias e endometriose severa, profunda, as aderências são
densas e os órgãos ou estruturas adjacentes estão aglutinadas.
São consideradas causas frequentes de infertilidade conjugal
sendo observadas em cerca de 15% dos casais inférteis3. As
taxas de gravidez intrauterina após salpingo-ovariólise variam
de 52% a 62% e a gravidez ectópica ocorre em 5% a 8%
dos casos operados21. A infertilidade é causada pela distorção
anatômica da pelve, pelo bloqueio tubário ou ovariano e pela
fixação das fímbrias longe dos ovários (p.ex.: na parede abdominal
anterior) levando à dificuldade de captura ovular pela
trompa.
As aderências podem ser classificadas de acordo com
seu tipo ou de acordo com o comprometimento tubário e ovariano:
Donnez et al., propôs uma classificação que leva em
consideração as características da própria aderência43:
Tipo I – traves finas ou em véu, avasculares.
Tipo II – traves finas ou em véu, vasculares.
Tipo III – traves densas, fibrosas e vasculares.
Pedrosa propôs em 1995 uma classificação que leva em
consideração três observações diferentes e importantes para
as decisões cirúrgicas e de prognóstico44:
Tipo I – Aderências finas ou espessas, potencialmente
separáveis. Superfície do ovário recoberta em até 1/3 pela
aderência. Tuba normal e permeável.
Tipo II – Aderências finas ou espessas, potencialmente
separáveis. Superfície do ovário recoberta até 1/2 pela aderência.
Hidrossalpinge presente.
Tipo III – Aderências espessas potencialmente não separáveis.
Superfície do ovário recoberta até 2/3 pela aderência.
Hidrossalpinge presente.
De acordo com este proposta de classificação, as pacientes
com aderências tipo I se beneficiariam mais da cirurgia
e as pacientes com aderências tipo III se beneficiariam
mais da fertilização in vitro nos casos de infertilidade.
O procedimento de lise de aderências pélvicas deve
seguir alguns princípios gerais com vistas ao tratamento
adequado. A paciente deve ficar em decúbito dorsal, com as
pernas entreabertas e em posição de Trendelemburg após a
inserção dos trocartes. A inserção dos trocartes segue o padrão
de um trocarte para laparoscópio umbilical de 10mm
ou 5mm e três punções auxiliares em regiões suprapúbica,
FID e FIE. Ao iniciar a cirurgia, o cirurgião deve identificar
e avaliar as características das aderências, levando em
consideração os possíveis benefícios e potenciais riscos para
a paciente. Após a avaliação inicial a equipe deve traçar a
estratégia cirúrgica começando preferencialmente pelas aderências
mais fáceis de serem desfeitas. A adesiólise pode ser
feita com dissecção e tesoura, eletrocirurgia (monopolar e/
ou bipolar), laser, endocoagulador e bisturi ultrassônico. As
aderências devem ser pinçadas e tracionadas a fim de permitir
boa exposição do limite entre estas e os órgãos de interesse.
A secção das aderências deve ser paralela ao órgão e a
Figura 40.6 – Aderência velamentosa, fina, pouco vascularizada recobrindo todo
o ovário direito e parte da trompa direita
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
338 | VIDEOCIRURGIA
cerca de 1mm de distância evitando-se a lesão do mesotélio
visceral3, 21, 24, 45.
O ovário deve ser tracionado com pinça de apreensão
atraumática através do ligamento útero-ovárico ou tubo-ovariano
para melhor visualização das aderências facilitando a
adesiólise. Pode-se usar a hidrodissecção. A apreensão das
tubas deve ser evitada para diminuir o risco de iatrogênia.
Neste caso deve-se apreender as aderências e realizar a lise
sem o pinçamento tubário. A hemostasia deve ser feita com
atenção a fim de evitar formação de novas aderências. A irrigação
deve ser abundante. O uso dos métodos de barreira
antiaderentes como o Intercced, Gorotex, Seprafilm, Intergel,
Sepracoat e Spraygel também pode diminuir o risco de novas
aderências3,21,24,45.
SALPINGOSTOMIA
A salpingostomia ou salpingoneostomia é a criação de
um novo orifício (stoma), uma tuba com completa obstrução
na porção distal e hidrossalpinge (Figura 40.8). A salpingostomia
pode ser distal, ampular ou ístmica dependendo da
localização anatômica onde o novo orifício será realizado.
Entretanto, atualmente a salpingostomia ístmica não é mais
realizada e a salpingostomia ampular é realizada apenas em
casos de tratamento da prenhez ectópica íntegra. Com os
avanços das técnicas de reprodução assistida nas últimas décadas
com melhora nos resultados de reprodutivos da FIV, as
cirurgias tubárias têm sido questionadas. As taxas de gravidez
em torno de 30% a 40% associadas à baixa morbidade, rápida
recuperação e a possibilidade de promover a salpingostomia
na própria laparoscopia diagnóstica justificam sua realização
em pacientes selecionadas3, 21, 24, 40.
Existem duas classificações prognósticas das oclusões
distais da tuba uterina3, 21. A classificação de Donnez e Casanas-
Roux44 leva em consideração o tamanho da dilatação e as
pregas tubárias (Tabela 40.3) e a classificação da Sociedade
Americana de Fertilidade – AFS (hoje Sociedade Americana
de Medicina Reprodutiva – ASRM) considera as presença de
pregas tubárias e as aderências perianexiais (Tabela 40.4)3, 21.
A salpingostomia está indicada nos casos de grau I, II e III da
classsificação de Donnez e nos estágios I e II da classificação
da AFS.
É amplamente conhecido hoje o efeito deletério da hidrossalpinge
nos resultados reprodutivos das pacientes submetidas
à FIV3, 21, 24, 40. A presença de hidrossalpinge leva à
diminuição das taxas de implantação e taxas de gravidez e
aumento nas taxas de abortamento e de prenhez ectópica.
Além da causa mecânica provocada pela passagem do liquido
tubário pela cavidade uterina foi detectado que o líquido da
hidrossalpinge é embriotóxico e tem ação sobre o endométrio
prejudicando a implantação embrionária. Portanto, nos casos
de alterações tubárias graves com hidrossalpinge ou nas ca-
Figura 40.8 – Hidrossalpinge grande à esquerda
Figura 40.7 – Local das punções auxiliares de 5mm ou 3mm em região suprapúbica
mediana e lateral direita e esquerda
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
VIDEOCIRURGIA | 339
sos onde há indicação de FIV, a salpingectomia ou a oclusão
tubária proximal estão indicadas como forma de diminuir o
efeito negativo da hidrossalpinge nos resultados de FIV46, 47, 48.
A posição da paciente e das punções para os trocartes são
as mesmas descritas anteriormente para salpingo-ovariólise. A
bexiga deve ser esvaziada e uma cânula intrauterina para cromotubagem
precisa ser inserida. A técnica da salpingostomia
só deve ser iniciada após a adesiólise com liberação completa
da trompas e do ovário. Feito isso realiza-se então a cromotubagem
com azul de metileno para provocar distensão da extremidade
tubária e facilitar a avaliação sob magnificação. Neste
momento devem ser identificados de zonas ou linhas relativamente
avasculares que irradiam de um ponto central na porção
mais distal da tuba. A incisão é realizada em uma das linhas
avasculares com tesoura, agulha monopolar ou laser. Após a
primeira incisão é possível a visualização da face interna da
tuba para avaliação prognóstica. Novas incisões semelhantes à
inicial devem ser realizadas ao longo da circunferência da tuba
em forma de cruz ou de ípsilon, promovendo a criação de um
novo orifício. As incisões devem ser feitas de forma a seccionar
todas as camadas da tuba e não só a serosa. As pregas tubárias
precisam ser preservadas para manutenção da função tubária.
Qualquer ponto de sangramento deve ser coagulado com microeletrodo
monopolar ou pinça bipolar fina. As bordas da tuba
em forma de pontas formadas depois das incisões devem ser
evertidas com uso de sutura interrompida sem tensão com fio
vicryl 5-0 até 8-0, ou com cauterização bipolar, monopolar ou a
laser. Finalizada a abordagem tubária é importante um revisão
da hemostasia, limpeza da cavidade abdominal com irrigação
abundante e aspiração de todo o sangue e coágulos3, 21, 24, 40.
A salpingostomia linear é uma técnica de cirurgia tubária
que pode ser realizada em pacientes com prenhez ectópica tubária
íntegra e saco gestacional preferencialmente menor que
5cm (Figura 40.9). Neste caso realiza-se a apreensão da tuba
na porção distal e uma incisão linear na borda antimesossalpinge
com cautério monopolar ou tesoura com cerca de 1,5cm
no ponto de maior abaulamento. Feita a incisão os produtos
da concepção começam a se exteriorizar espontaneamente. A
hidrodisseção com a introdução da cânula de irrigação pela incisão
pode facilitar a extrusão dos restos da gestação. Pode-se
usar pinças de apreensão delicadas para retirada de estruturas
mais fixas na tuba com cuidado para evitar sangramentos in-
Tabela 3 – Classificação da oclusão da tuba distal (Donnez e Casanas-Roux)
Grau I Ósteo fimótico com preservação da permeabilidade tubária.
Grau II Oclusão distal total sem dilatação ampular.
Grau III Dilatação ampular < 2,5cm; pregas ampulares preservadas.
Grau IV Hidrossalpinge simples; Dilatação ampular > 2,5cm;
pregas ampulares preservadas.
Grau V Hidrossalpinge de parede espessa; pregas ampulares ausentes.
Tabela 40.3
Tabela 4 – Classificação prognóstica da sociedade americana de fertilidade (hoje ASRM)
Estágio I
(LEVE)
Pregas normais (raros achados na oclusão distal, ausência de aderências
ovarianas: cerca de 70% de chance de gestação a termo).
Estágio II
(MODERADA)
Pregas aglutinadas ou destruídas, menos da metade do ovário
envolvido em aderências. 10% a 30% de chance de gestação a
termo quando feita a adesiólise e salpingostomia laparoscópica.
Estágio III
(GRAVE)
Pregas diminuídas ou ausentes, mais da metade do ovário
envolvido em aderências, indicação de FIV.
Tabela 40.4
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
340 | VIDEOCIRURGIA
tensos. A hemostasia pode ser feita com cautério monoplar ou
bipolar fino, ou até mesmo pelo pinçamento da extremidade
sangrante por alguns minutos49, 50. Os resultados mostram que
a sutura da tuba não melhora os resultados em termos de futuro
reprodutivo do que a cicatrização sem sutura51. Em uma
extensa revisão da literatura publicada em 2008, Mol et al.
concluíram que a cirurgia tubária laparoscópica é o tratamento
mais custo-efetivo para a prenhez ectópica íntegra52. O Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) em seu
guideline sobre o manejo da prenhez ectópica coloca que a cirurgia
laparoscópica é a cirurgia de escolha para o tratamento
cirúrgico da prenhez tubária, com grau de recomendação A53.
O tratamento da prenhez ectópica foi melhor abordado em capítulo
específico sobre o assunto.
FIMBRIOPLASTIA
A fimbrioplastia é a reconstrução da fímbria ou do infundíbulo
na tuba que apresenta aglutinação fimbrial ou fimose
pré-fimbrial com obstrução distal parcial. Gomel classificou
as anormalidades da porção infundibular em54:
1) Aderências perifimbriais com ou sem aderências intrainfundibulares
associadas.
2) Aglutinação parcial ou completa da fímbria (fimose).
3) Porção da serosa fimbrial coberta apresentando apenas
uma pequena abertura da tuba. Essa porção fimbrial pode
estar completamente ocluída dificultando a diferenciação com
uma hidrossalpinge verdadeira.
4) Fimose pré-fimbrial.
Os procedimentos iniciais são semelhantes aos descritos
na salpingostomia. Todas as aderências devem ser desfeitas
e o tecido fibroso excisado com tesoura, bipolar, monopolar
ou laser. A seguir realiza-se a cromotubagem para
avaliar o local da aglutinação. A técnica cirúrgica da fimbrioplastia
consiste na introdução de uma pinça com ponta fina
tipo Maryland, fechada, pelo orifício estenosado identificado
pelo azul de metileno e a retirada da mesma aberta de forma
parcial ou completa forçando a desaglutinação das fímbrias.
Esta manobra é repetida com mudança da posição da extremidade
da pinça no interior da luz tubária, até se conseguir uma
boa amplitude na abertura da tuba. Quando há obstrução total
da tuba com aglutinações graves a técnica mais indicada é a
salpingostomia3,21,24,40. As taxas de gravidez intrauterina após
fimbrioplastia laparoscópica variam de 20% a 56%, a gravidez
ectópica ocorre em 5% a 23% dos casos em diferentes
estudos55, 56, 57, 58.
ANASTOMOSE TUBÁRIA
A anastomose tubária é uma técnica cirúrgica que visa a
reconstituição da permeabilidade tuba que se encontra obstruída.
Tem como sinônimos os termos reanastomose tubária e a
recanalização tubária. As principais indicações para a anastomose
tubária são a reversão de laqueadura tubária prévia,
oclusão tubária secundária a tratamento para prenhez ectópica,
salpingite ístmica nodosa e bloqueio tubário secundário a
alguma patologia59. Por muitos anos a técnica microcirúrgica
foi considerada o procedimento de escolha para realização da
anastomose tubária pois apresentava os melhores resultados.
Com o desenvolvimento da videolaparoscopia e a evolução
do instrumental específico em 1992, Koh realizou a primeira
anastomose tubária microcirúrgica por videolaparoscopia60.
De acordo com o segmento da tuba onde será realizada a
anastomose dá-se uma designação diferente3, 21, 24, 59:
• Anastomose Intramural-ístmica
• Anastomose Intramural-ampular
• Anastomose Ístmico-ístmica
• Anastomose Ístmica-ampular
• Anastomose Ampular-ampular
• Anastomose Ampular-infundibular
• Anastomose Tubocornual
Apesar de serem todas anastomoses tubárias, existem
diferenças quanto ao grau de dificuldade de realização da cirurgia
e quanto aos resultados esperados em cada caso. Neste
capítulo descreveremos a técnica básica de reanastomose tubária
que é utilizada na maioria dos procedimentos realizados.
As pacientes devem ser avaliadas previamente quanto à
presença de outros fatores de infertilidade ou outro aspecto
que contraindicaria a cirurgia. É necessário a realização de
uma HSG para avaliar o coto proximal da tuba e de exames
para pesquisa de reserva folicular ovariana como dosagem de
FSH basal e USG-TV para contagem de folículos antrais. Um
espermograma do parceiro é importante para avaliar a presença
de fator masculino com possível indicação para FIV3, 21, 24.
O equipamento necessário para o procedimento é o
mesmo já relatado anteriormente neste texto. O instrumental
utilizado na anastomose tubária deve conter material delicado
como ótica de 10mm ou 5mm de 0o ou 30o, trocartes de 10mm
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
VIDEOCIRURGIA | 341
Figura 40.9 – Letra A esquerda – identificação da gravidez tubária. À direita – salpingostomia linear com tesoura. Letra B esquerda – ampliação da
salpingostomia com tesoura. B direita – hidrodissecção com irrigador para saída dos restos ovulares. Letra C esquerda – retirada completa dos restos
ovulares. C direita – aspecto final da tuba após salpingostomia linear
A
B
C
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
342 | VIDEOCIRURGIA
ou 5mm para punção principal intraumbilical, outros trocartes
auxiliares de 5 e/ou 3mm, redutor de 5 para 3mm, tesoura,
pinças, porta-agulhas, cânula de irrigação e aspiração, eletrocautério
com microagulha ou bipolar fino todos de 5mm ou
3mm e manipulador uterino para cromotubagem.
A pacientes deve ficar em decúbito dorsal com as pernas
entreabertas para permitir o posicionamento do segundo
auxiliar que fará a manipulação uterina e a infusão de azul de
metileno através do manipulador uterino durante o procedimento.
A bexiga deve ser esvaziada com sonda de demora. O
cirurgião destro se posiciona do lado esquerdo da paciente. A
punção umbilical deve seguir o diâmetro da ótica (5mm ou
10mm) utilizada bem como as punções auxiliares em região
suprapúbica, FID e FIE (5mm ou 3mm). Após as punções e
introdução do laparoscópio realiza-se uma avaliação geral
da cavidade peritoneal, as alças intestinais são afastadas do
campo e as tubas avaliadas cuidadosamente. A presença de
fímbrias normais, a ausência de aderências tubo-ovarianas
importantes e o comprimento final da tuba maior que 5cm
são fatores essenciais para um bom resultado do tratamento.
Após a avaliação inicial o cirurgião começa a preparar
a tuba para a anastomose. Habitualmente o procedimento começa
pelo coto proximal da tuba contralateral. O segundo auxiliar
faz a cromotubagem com azul de metileno para melhor
visualização do ponto de obstrução do coto proximal. A extremidade
deste coto deve ser apreendida com pinça delicada
e a abertura da serosa deve ser feita com microtesoura ou eletrodo
com microagulha, ao redor da tuba, a cerca de 5mm da
extremidade, até exposição da mesma. O mesossalpinge deve
ser dissecado com o mesmo instrumental, sempre próximo à
parede da tuba até o ponto escolhido para transecção tubária.
Na dissecção do mesossalpinge é importante observar os vasos
sanguíneos preservando-os sempre que possível para não
comprometer a irrigação tubária. No caso de sangramentos a
hemostasia cuidadosa deve ser realizada com microeletrodo
ou bipolar fino. Isolada a extremidade da tuba, deve-se proceder
então a transecção da mesma com microtesoura em ângulo
reto com a trompa. Neste momento, se a secção foi realizado
no local adequado haverá exteriorização de corante azul
de metileno pelo orifício criado no coto proximal. Uma avaliação
do orifício criado é feita com aproximação da imagem
para visualização da camada muscular e das pregas tubárias.
Caso as características não estejam adequadas pode ressecar
mais 1 ou 2mm de tuba até encontrar uma mucosa e muscular
apropriadas para a anastomose, desde que o tamanho da tuba
permita esse avanço.
Terminado o preparo do coto proximal inicia-se o do
coto distal. De forma semelhante, as aderências devem ser
desfeitas ao início da cirurgia e os cotos devem estar livres
nesta etapa. Alguns advogam o uso de algum tipo de cateterização
tubária retrógrada com cromotubagem no preparo do
coto distal. Esse procedimento serviria para avaliar a permeabilidade
do coto distal e depois para auxiliar na aproximação
dos cotos com cateterização também do coto proximal.
Outros defendem que a utilização deste cateter não auxilia e
pode inclusive atrapalhar a sutura dos cotos além de ser potencialmente
lesivo à mucosa tubária. Não há consenso sobre
o uso do cateterismo tubário. A extremidade obstruída do coto
distal é então pinçada e tracionada delicadamente para a realização
da abertura da serosa, dissecção do mesossalpinge e
transecção tubária. Posteriormente faz-se a avaliação da mucosa
e muscular do orifício criado e compara-se os orifícios
do coto proximal e distal observando se não há uma grande
discrepância entre seus diâmetros.
Concluída a etapa do preparo dos cotos proximal e distal
inicia-se o processo de aproximação dos cotos e anastomose
da tuba. Caso os cotos tenham ficado distantes, uma
aproximação do mesossalpinge através de sutura intracorpórea
com micro porta-agulhas e fio 7-0 ou 8-0. Aproximadas
os cotos procede-se a sutura da tuba. A anastomose da tuba
deve ser realizado com estrema delicadeza, firmeza e precisão
evitando-se lesões desnecessárias à trompa. Os fios de sutura
utilizados podem ser de vários modelos. Os principais tipos
utilizados são náilon, polipropileno, ácido poliglicólico (PGA
– Dexon), poliglactina (Vicryl) e polidiaxanone (PDS). A
maioria dos serviços usa fios entre 6-0 e 8-0 para a anastomose
tubária. O fio escolhido deve ser introduzido pelo cirurgião
pela punção auxiliar, mas por fora do trocarte. Com o fio na
cavidade, cerca de 6 a 8cm de comprimento, apreende-se com
o porta-agulhas e prepara-se a sutura. O primeiro ponto da
anastomose deve ser o da borda inferior ou da mesossalpinge
ou às 6 horas. O ponto é introduzido da camada submucosa
até a muscular do coto proximal e depois da camada muscular
até a submucosa do coto distal. O ponto é concluído com
a confecção de três nós intracorpóreos. A seguir realiza-se o
ponto às 12 horas indo da muscular à submucosa da tuba proximal
e da submucosa até à muscular da tuba distal. Depois
e da mesma forma aplicam-se as suturas às 3 horas e 9 horas
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
VIDEOCIRURGIA | 343
para conclusão da anastomose. A serosa pode ser aproximada
com fios iguais as da anastomose. Procede-se finalmente
uma nova cromotubagem para avaliar a permeabilidade da
anastomose com saída de azul de metileno pelas fímbrias. O
procedimento é repetido na outra trompa de forma idêntica
(Figuras 40.10 a 40.20).
Figura 40.10 – Identificação da ligadura a Pomeroy e avaliação das trompas
Figura 40.11 – Secção do coto proximal para abertura da trompa
Figura 40.12 – Liberação do coto e visualização do orifício tubário
Figura 40.13 – Cromotubagem com saída de azul de metileno pelo orifício do
coto proximal
Figura 40.14 – Sutura camada muscular de 6 horas em segmento distal
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
344 | VIDEOCIRURGIA
Figura 40.18 – Sutura de serosa
Figura 40.19 – Observação do aspecto final da tuba esquerda
Figura 40.20 – Cromotubagem após reanastomose mostrando saída de azul de
metileno pelas fímbrias
Figura 40.15 – Sutura de 6 horas em segmento proximal
Figura 40.16 – Sutura de 9 horas
Figura 40.17 – Sutura de 3 horas
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
VIDEOCIRURGIA | 345
O número de pontos dados na trompa na anastomose
tubária pode variar de 1 a 4 pontos. Os resultados mostram-
-se semelhantes independente do número de pontos utilizados.
Na técnica de 1 ponto a sutura é feita às 12 horas, na de
dois pontos a sutura é na posição de 6 e 12 horas, na de três
pontos às 3, 9 e 12 horas. Não há consenso em qual a melhor
técnica em relação ao número de pontos utilizados. Alguns
autores utilizam uma cola biológica após a aproximação das
tubas sem sutura ou com sutura de 1 ou 2 pontos61.
Em 1999, Falcone realizou a primeira reanastomose
tubária totalmente por robótica62. Nos últimos anos, a anastomose
tubária laparoscópica com uso da robótica tem demonstrado
resultados interessantes63.
A abstinência sexual de 2 semanas é preconizada por
alguns cirurgiões. Não há consenso quanto ao tempo de
contracepção após a cirurgia antes da exposição à gravidez.
Em alguns serviços o tempo de espera para obtenção de
gravidez é de 6 meses. Entretanto, alguns autores relatam
aumento nas taxas de gravidez com períodos de até 12 ou
18 meses64. Portanto, se após 12 meses não houver gestação
deve-se solicitar uma HSG para avaliação da permeabilidade
tubária. Caso as tubas estejam alteradas a paciente deve
ser encaminhada para FIV.
As taxas de gravidez intrauterina após reanastomose
tubária microcirúrgica, primeiro realizadas por laparotomia
e depois por laparoscopia variam de 41% a 93% e não
demonstram diferenças significativas independente da via
de acesso64-75. Os fatores que mais afetam os resultados do
procedimento são: o tipo de esterilização prévia, o local da
anastomose na tuba, o tamanho final da tuba (< 4cm), a
reanastomose apenas unilateral, a presença de outras alterações
tubárias, a extensão e natureza das aderências, a idade
da paciente, a presença de outros fatores de infertilidade
(especialmente no parceiro) e a técnica cirúrgica utilizada21.
Caillet et al., publicaram em 2010, uma avaliação retrospectiva
de 97 pacientes submetidas a reanastomose tubária
microcirúrgica laparoscópica com robótica com idade média
de 37 anos. A taxa de gravidez e de nascidos vivos geral
foi de 71% (95% intervalo de confiança [IC], 61%–80%) e
62% (95% IC, 52%–72%), respectivamente. Ao estratificarem
os resultados por faixa etária demonstrou-se a importância
da idade nos resultados reprodutivos (Tabela 40.5)63.
SALPINGECTOMIA
A salpingectomia é um procedimento simples e fácil
de ser realizado por laparoscopia. Suas principais indicações
são: salpingites agudas ou crônicas especialmente nos casos
de hidrossalpinge antes da FIV, tratamento radical da prenhez
ectópica, esterilização tubária e em raros casos de outras alterações
tubárias como hemangiomas, torção tubária com isquemia
e câncer de tuba.
Tabela 5 – Reanastomose tubária microcirúrgica laparoscópica com robótica63
IDADE Número e % de gestações
< 35 anos (n=33) 30
91% (76%–98%)
36 a 39 anos (n=32) 30
91% (76%–98%)
40 a 42 anos (n=16) 30
91% (76%–98%)
> 43 anos (n=12) 30
91% (76%–98%)
Total (n=93) 30
91% (76%–98%)
Número e % de gestações
29
87,9%(72%-97%)
29
87,9%(72%-97%)
29
87,9%(72%-97%)
29
87,9%(72%-97%)
29
87,9%(72%-97%)
Tabela 40.5
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
346 | VIDEOCIRURGIA
Figura 40.21 – Salpingectomia a esquerda. Apreensão da tuba com hidrossalpinge
Figura 40.22 – Observação do aspecto final da tuba esquerda
Figura 40.23 – Secção com tesoura apos cauterização
A técnica cirúrgica segue o mesmo padrão inicial já
relatado para as outras cirurgias tubárias. Neste caso não
há necessidade de material de microcirurgia laparoscópica.
Inicia-se a retirada da trompa com uso de pinça bipolar e tesoura
através de cauterização e corte. Pode-se começar pela
região ístmica em direção às fímbrias (técnica retrógrada) ou
ao contrário das fímbrias em direção ao istmo tubária (técnica
anterógrada). A trompa é tracionada pelo auxiliar que expõe
o mesossalpinge que é cauterizado com bipolar e seccionado
com tesoura. A secção do mesossalpinge deve ser o mais
próximo possível da trompa para diminuir o risco de comprometimento
da circulação ovariana. O procedimento é feito em
toda a extensão da tuba até a secção completa da mesma. A
tuba pode ser retirada da cavidade por trocarte de 10mm da
punção umbilical ou auxiliar.
Nos casos de hidrossalpinge grande pode aspirar o líquido
salpíngeo antes de retirar a trompa da cavidade abdominal.
Realiza-se uma revisão cuidadosa da hemostasia com
cauterização dos pontos sangrantes (Figuras 40.21 a 40.23).
O risco de complicações é muito pequeno e a recuperação
rápida com retorno às atividades curto3.
CIRURGIAS TUBÁRIAS E FERTILIZAÇÃO IN VITRO
A fertilização in vitro foi desenvolvida entre outras coisas
para tratamento da infertilidade de causa tubária. Com o desenvolvimento
das técnicas de FIV e a melhora dos resultados
reprodutivos, bem como a disseminação em todo o mundo dos
serviços de reprodução assistida, muito se tem questionado a
respeito das verdadeiras indicações das cirurgias tubárias, tidas
no passado como a única opção de tratamento para a infertilidade
por fator tubário. Sem dúvida, a FIV trouxe um avanço
inestimável ao tratamento dos casais inférteis, aumentando
muito a chance de concepção principalmente em situações
onde a gravidez com tratamentos tradicionais era praticamente
impossível. As principais vantagens da FIV em relação às cirurgias
tubárias são a resposta imediata do tratamento, a diminuição
dos riscos inerentes às cirurgias e um teórico melhor resultado
reprodutivo quando comparados às cirurgias tubárias.
Entretanto as taxas de gravidez e de bebês nascidos por FIV
em nosso meio não parecem tão elevadas ou melhores que das
cirurgias tubárias em pacientes com alterações tubárias leves
ou de reanastomose tubária pós-laqueadura tubária. Segundo
relatório de registros de 2008 da Rede Latinoamericana de ReCapítulo
40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
VIDEOCIRURGIA | 347
produção Assistida (REDLARA), as taxas de gravidez por FIV
/ injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) foram
de 34% para o fator tubário (Tabela 40.6) e a taxa de nascidos
por transferências embrionária de embriões frescos neste mesmo
ano foi de 26,8% (Figura 40.24)76. Quando comparamos
estes resultados com os resultados de cirurgias tubárias laparoscópicas
para tratamento de infertilidade já apresentados no
decorrer do texto, percebemos que em situações específicas as
cirurgias tubárias apresentam resultados melhores ou no mínimo
semelhantes aos da FIV/ICSI. As taxa de gestação tubária
também são muito semelhantes quando se compara os dois tipos
de tratamento3,21,24. A FIV apesar de ser um procedimento
de baixo risco pode propiciar problemas importantes como a
gestação múltipla, prematuridade extrema, síndrome de hiperestímulo
ovariano e maior incidência de prenhez ectópica que
a população normal3,21,24.
Baseado nestes dados podemos afirmar que as cirurgias
tubárias podem e devem ser oferecidas a pacientes ou casais
como uma das formas de tratamento para infertilidade por fator
tubário com resultados satisfatórios em casos selecionados.
Alguns critérios devem ser avaliados para uma seleção
adequada dos casos que podem se beneficiar da cirurgia tubária
laparoscópica (minimamente invasiva) antes de se indicar
uma FIV, são eles16, 17, 18, 19.
• Pacientes com menos de 37 anos.
• Em casos de reanastomose tubária, até 42 anos se a
reserva ovariana for adequada.
• Pacientes com alterações tubárias leves a moderadas.
• Pacientes sem lesão dupla (proximal e distal) nas tubas.
• Pacientes sem outros fatores de infertilidade (masculino).
• Pacientes não submetidas a outras cirurgias prévias
para reconstrução tubária.
• Pacientes que por algum motivo não tem acesso a FIV.
• Pacientes com falhas prévias em ciclos de FIV.
Nos demais casos a FIV / ICSI está indicada como primeira
opção de tratamento para os casais com infertilidade
conjugal.
Agradecimento: Em especial ao Dr. Paul P. G. que gentilmente
nos cedeu as imagens das cirurgias de reanastomose
tubária realizadas no Paul’s Hospital para ilustrar o capítulo.
Figura 40.24 – Taxa de nascidos por transferência embrionária de 2000 a 2008 registradas pela REDLARA76
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 0%
10%
20%
30%
Fresco 40%
OD
TEC
24.3% 25.8%
28.2% 28.7%
30.7% 31.1%
34.1%
31.2%
35.5%
20.5%
23.6%
26.3% 25.8% 24.6.% 23.3%
25.2% 25.7% 26.8%
11.2%
12.9% 13.9% 12.7%
14.3% 15.6%
13.3%
16.7% 16.1%
Tabela 6 – Taxa de gravidez clínica por fator de infertilidade por aspiração oocitária realizada . 76
IDADE
34 anos
35-39 anos
40 anos
Total
FATOR TUBÁRIO
39%
32%
17%
34%
FATOR FEMININO
37%
29%
14%
27%
FATOR MASCULINO
41%
34%
21%
36%
MÚLTIPLOS
35%
27%
15%
27%
IDIOPÁTICO
41%
32%
18%
34%
Tabela 40.6
Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas
348 | VIDEOCIRURGIA
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