Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos

Paulo Guimarães, Sabino Rodrigues de Oliveira Neto, Cláudio Régis Sampaio Silveira
Laércio Renato, Michell Zelaquett, Emerson Henrique do Nascimento,
Frederico José Silva Corrêa

• NOVA VISÃO E GERENCIAMENTO
DOS LEIOMIOMAS •
Os diagnósticos de Leiomiomas Uterinos estão cada vez
mais frequentes frente aos acessos de exames por imagens:
Ultrassonografia68, Radiologia (Tomografia Computadorizada
– TC – Ressonância Magnética – RM62) e endoscópicos,
permitindo ao Ginecologista na sua grande maioria, apresentarem
não somente os diagnósticos, mas o gerenciamento e
planejamentos terapêuticos para diversas localizações23-35-44-64
(Pediculados, Intramurais, Subserosos). Assim estamos agora
abrindo uma nova abordagem dos Tratamentos dos Leiomiomas,
com múltiplas alternativas e muitas vezes associadas
ou híbridas, como por ex. (Embolização de Miomas
– 57-61, seguida num segundo tempo por Miomectomia com
Ressectoscópios), (Miólise por Ultrassom de Alta Frequência
guiado por Ressonância Magnética, seguida num segundo
tempo por Miomectomia Videolaparoscópica). Esta nova
visão permite que Centros de Tratamentos especializados em
Miomas, desenvolvam abordagens particularizadas com alta
resolutividade e com aspectos minimamente invasivos.
DEFINIÇÕES
Existe uma vasta sinonímia, Miomas Uterinos, Fibromioma,
Miofibroma, Leiomiofibroma, Fibroleiomioma. Mioma
e Fibroma são terminologias mais usadas, mas são menos
precisas e menos aceitáveis. O leiomioma é um termo preciso
que enfatiza a origem desse tumor de células monoclonais
musculares lisas em sua maior consistência. A miomectomia
ocupa 30% das cirurgias ginecológicas realizadas nas
estatísticas mundiais. Prevalece 5x na raça negra. Nos EUA
600.000 histerectomias são realizadas por ano, sendo 50%
motivadas por Leiomiomas Uterinos e já presenciamos uma
tendência progressiva aos tratamentos minimamente invasivas,
que deverão reduzir suas indicações radicais, devendo
serem substituídas por cirurgias Videolaparoscópicas69, Miólises60,
Videohisteroscópicas64, Miomectomias Vaginais33,66,
Embolizações de Leiomiomas22 e Miólises por Ultrassom de
Alta Frequência.
LOCALIZAÇÃO
Podem ser:
SUBSEROSOS – Quando originam-se na proximidade
da serosa, tem base larga e podem ser pediculados, intraligamentar,
desenvolvendo-se entre os ligamentos largos,
úteros-sacros, podendo também ser transmurais, tendo seus
limites na serosa e na mucosa endometrial com distorção da
cavidade e serosa.
INTRAMURAL – Quando se desenvolvem na intimidade
do miométrio.
SUBMUCOSOS – Quando derivam de células miometriais,
logo abaixo do endométrio, projetando-se para a
cavidade uterina. A extensão desta protrusão é descrito pela
Sociedade Europeia de Histeroscopia com Sistema de classificação
e é clinicamente relevante para prever resultados da
miomectomia histeroscópica77.
Tipo 0 – Leiomioma é completamente intracavitário.
Tipo I – Tem pelo mais de 50% por cento do seu volume
na cavidade.
Tipo II – Tem pelo mais de 50% por cento do seu volume
na parede uterina.
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
422 | VIDEOCIRURGIA
ETIOLOGIA, PATOLOGIA E CARACTERÍSTICAS DE
CRESCIMENTO
O leiomioma é um tumor benigno composto principalmente
de células musculares lisas, mas contendo quantidades
variáveis de tecido conjuntivo fibroso. O tumor é bem limitado,
mas não encapsulado.
É impossível determinar com precisão a sua verdadeira
incidência, embora frequentemente em percentuais de
50% encontrado em exames pós-morte. Os pacientes com
leiomiomas uterinos, muitas vezes têm uma história familiar
de leiomiomas uterinos. Isto sugere a presença de um gene
que codifica para o seu desenvolvimento. O crescimento do
leiomioma é dependente da produção de estrogênio 76, após
a menopausa, com regressão da secreção de estrogênio ovariano,
o crescimento de leiomiomas geralmente cessa, porém
outras fontes extragenitais como a conversão periférica de
aromatase, produzindo a Estrona, podem continuar a promover
seu crescimento ou mesmo a hiperplasia do estroma
cortical ovariano, que pode estar associada a um aumento na
secreção de estrogênio pelo ovário31. Segundo Parazzini e associados,
não há nenhuma relação significativa entre a ocorrência
ou o crescimento de leiomiomas e os novos contraceptivos
orais que contêm quantidades menores de estrogênios
e progestogênios e alguns acreditam que o risco de desenvolver
leiomiomas é reduzido com pílulas de baixa dose70.
Os miomas se desenvolvem mais comumente no corpo uterino
e muito menos frequentemente no colo do útero. Porém
na sua evolução, se tornam subserosos ou submucosos. Em
geral, leiomioma subseroso contém mais tecido fibroso que
leiomiomas submucosos. No entanto, leiomiomas submucosos
por conter tecido muscular mais do que leiomiomas26,30,32
subserosos, as mudanças sarcomatosas41,58 são mais comuns
nestes tumores. O leiomioma uterino típico é multinodular
de tamanho variável. O maior tumor, relatados por Hunt, em
1888, pesava mais de 65 kg72. A alteração mais comum em
leiomioma é degeneração hialina. Um complemento normal
de cromossomos (46, XX) foi observado por Meloni e colaboradores
em cerca de 50% dos casos de leiomiomas. Cerca
de 50% apresentaram anormalidades clonais, tais como as
dos cromossomos 1, 7 e 13, e t (12; 14). Supressões intersticiais
do cromossoma 7 (sete) foram os mais frequentemente
envolvidos, sugerindo que esta anomalia pode ser de importância
fundamental na proliferação celular de leiomiomas36.
• SINAIS E SINTOMAS DOS
LEIOMIOMAS •
Em 50% das pacientes com leiomiomas uterinos são
assintomáticas. Os sintomas podem ser únicos ou múltiplos
e dependem da localização, tamanho e número de tumores
presentes38 .
O Sangramento anormal ocorre em cerca de um terço
das pacientes com leiomiomas uterinos sintomáticos e geralmente
indica prioridade no tratamento. O fluxo menstrual
é geralmente intenso (menorragia), mas também podem ser
prolongados (metrorragias) ou ambos, intensos e prolongados
(menometrorragias). O sangramento anormal pode estar
associado com tumores submucosos frequentemente e menos
frequente nos de localizações intramurais e subserosos73 .
As compressões de bexiga, retossigmoide e ureter, podem
deflagrar necessidades de miomectomias.
As incontinências urinárias podem ocorrer por aumento
da pressão intravesical67
A compressão dos ureteres podem levar a hidronefrose
e até dano renal conforme as dimensões transversas dos
Leiomiomas.
A compressão do intestino grosso é pouco influenciado
pela compressão dos leiomiomas, porém os leiomiomas
Figura 44.1 – Classificação Europeia de Leiomioma
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
VIDEOCIRURGIA | 423
(Figuras 44.2 e 44.3), podendo ter sinal um pouco mais alto,
se houver um predomínio importante do componente celular
sobre o colágeno (Figura 44.2), inclusive com realce pelo
produto de contraste. Pode haver também halo de alto sinal
em T2 e realce deste halo, composto por edema ou linfáticos
dilatados106.
Leiomiomas com degeneração hialina ou calcificação
apresentam-se com sinal semelhante aos não-degenerados; A
degeneração cística apresenta-se com alto sinal em T2, sem
realce pelo produto de contraste, ao contrário daqueles com
degeneração mixoide, que têm alto sinal em T2 e leve realce
pelo produto de contraste.
Leiomiomas necróticos não-liquefeitos apresentam sinal
variável em T1 e baixo sinal em T2, sem realce.
Leiomiomas com degeneração hemorrágica, geralmente
secundária a insuficiente leito de drenagem venosa, apresentam
alto sinal em T1 periférico ou difuso, e sinal variável
em T2, com ou sem halo de hipossinal associado.
O realce pelo produto de contraste pode prever boa
resposta ao tratamento por embolização, e a documentação
de ausência de realce ou menor realce após embolização são
úteis na monitorização. Em contrapartida, alto sinal da massa
em T1 pré-embolização (indicando necrose hemorrágica) e
pobre realce pelo produto de contraste pré-embolização são
preditores de má resposta ao tratamento por embolização. A
angiorressonância da pelve pode estudar muito bem a vascularização
da massa miomatosa, inclusive detectando vasos
ovarianos parasitados, auxiliando no planejamento da embolização
ou cirurgia107.
Os principais diagnósticos diferenciais de imagem em
RM dos leiomiomas são os adenomiomas, massas anexiais
sólidas, contração miometrial focal e o leiomiossarcoma106.
A adenomiose, presença de tecido endometrial na intimidade
do miométrio, caracterizada por zona juncional com
espessura maior ou igual a 12mm na RM, não apresenta dificuldade
no diagnóstico diferencial com leiomiomas, porém a
adenomiose em sua forma focal (adenomioma) pode trazer dificuldades.
Características que ajudam na diferenciação é que
os adenomiomas têm margens mal definidas, formato elíptico
paralelo ao endométrio107, pouco efeito de massa sobre o endométrio
(quando submucosos)107 e estriações irradiando-se
do endométrio para o miométrio.107
Massas anexias como fibromas ovarianos e tumores de
Brenner podem ter intensidade de sinal semelhante aos adepediculados
podem ter uma íntima relação com intestino delgado
que podem se entrelaçar e produzir obstrução intestinal
intermitente21 .
A dor pode estar presente em 1/3 dos leiomiomas presentes,
com aspecto álgico tipo peso, e podem associar com
queixas de dispaurenias sem uma explicação objetiva27 .
Disfunção reprodutiva está evidenciada nas subfertilidades
das mulheres portadoras de leiomiomas uterinos.
A gravidez nos estudos observacionais tem sugerido que a
presença de miomas aumenta o risco de complicações na gravidez,
incluindo sangramento no primeiro trimestre, descolamento
prematuro da placenta, apresentação pélvica, parto
disfuncional e um aumento do risco de cesariana. Estes riscos
parecem estar relacionados com o tamanho dos miomas e
da posição da placenta, com o maior risco observado quando
a placenta se implanta ao longo do mioma. Os leiomiomas
intramurais podem comprometer conforme a sua dimensão a
circulação do endométrio e as implantações gestacionais com
índices repetitivos de baixas implantacionais25,37,74,75.
• MIOMAS E ESTUDO DE IMAGENS
RADIOLÓGICAS •
O estudo por imagem dos leiomiomas assume importância
clínica por sugerir o diagnóstico, definir a localização
de forma precisa, apontar características da composição da
lesão e diferenciar de nódulos/massas de outras naturezas. A
ultrassonografia, importante exame inicial, deverá ser complementada
pela RM quando apresentar achados inconclusivos
ou quando tratamentos conservadores como embolização,
miomectomias ou tratamento hormonal são considerados. A
RM assume papel de destaque, dada sua alta resolução espacial,
sensibilidade e especificidade.
O leiomioma é uma formação nodular/massa benigna
de natureza muscular, que costuma apresentar aumento
volumétrico hormônio-dependente, não raro apresentando
crescimento que sobrepuja a capacidade do leito vascular de
nutri-lo, dando origem a padrões de degeneração, hialina, calcificação,
cística, mixoide, hemorrágica e necrose.
O aspecto de imagem por RM dos leiomiomas depende
muito de sua constituição e dos padrões degenerativos que
assumem. O leiomioma não-degenerado, caracteristicamente,
apresenta-se como formação nodular bem circunscrita com
baixo sinal em T2 em relação ao miométrio circunjacente
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
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Até hoje, apesar de vários estudos, incerto é a origem
e o mecanismo de desenvolvimento dos leiomiomas o que
às vezes dificulta o adequado planejamento estratégico para
o tratamento desta enfermidade2. Várias teorias já foram até
hoje propostas, uma das mais aceitas atualmente sugere que
as células miometriais somáticas sofrem a perda da regulação
do crescimento, originando assim um grupo de células monoclonais
que irá constituir o nódulo miomatoso.
Por ser um tumor benigno5, com baixo índice de transformação
maligna (0,2 a 0,7% dos casos), a sua abordagem
depende dos distúrbios que eles possam causar na mulher tais
como sangramento genital aumentado, dor pélvica, anemia1,16
e interferência na função reprodutiva. O leiomioma uterino
como causa isolada de infertilidade é raro, e está associado a
0,1 a 4,3% das gestações.
Dentre as abordagens terapêuticas, que vai desde a observação
expectante até a exérese cirúrgica do nódulo ou do
útero, e baseado na teoria de que os hormônios ovarianos, devido
ao aumento dos receptores de estrógenos e progesterona
nos sítios de crescimento dos leiomiomas, tem papel significativo
no crescimento destes tumores4, encontramos o uso
nomiomas106. A principal pista no diagnóstico diferencial é a
constatação de ovários com morfologia normal e continuidade
da massa com o miométrio, caracterizando o leiomioma.
A contração miometrial focal pode ser distinguida do
leiomioma por não aparecer nos exames seriados.
O leiomiosarcoma não é diferenciável, com segurança,
do leiomioma em exames de imagem. Os únicos achados que
poderiam sugerir a rara transformação sarcomatosa de um
leiomioma seriam o aumento volumétrico súbito em exames
seriados e a presença de margem mal definida com o miométrio
normal, porém a especificidade destes achados não está
estabelecida.
MIOMAS E ANÁLOGOS GNRH
Há determinadas enfermidades que podem ocorrer em
idade fértil, reprodutiva, e que podem causar transtornos e
complicações, dificultar uma gravidez além de prejudicar a
qualidade de vida da mulher. Entre elas encontramos os leiomiomas
também conhecidos como fibromas ou miomas uterinos6.
Figura 44.2 – Imagem axial de RM da pelve, ponderada em T2 com supressão de
gordura – Volumosa formação nodular submucosa bem circunscrita com predominante
baixo sinal em T2 (seta maior). Há nódulo menor intramural a esquerda
adjacente (seta menor), compatível com miomas uterinos
Figura 44.3 – Imagem sagital de RM da pelve, ponderada em T2 com supressão
de gordura – Formação nodular uterina intramural bem circunscrita em parede
anterior com alto sinal e uma segunda, submucosa, com baixo sinal (seta menor)
– miomas uterinos
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
VIDEOCIRURGIA | 425
dos análogos do GnRh3 que atualmente constituem a opção
de eleição no preparo da paciente que deseja a permanência
do seu útero ou precisa da manutenção da sua função reprodutiva.
Atualmente várias classes de drogas têm alguma
aplicabilidade no tratamento do leiomioma uterino, com
a finalidade exclusiva de melhorar os sintomas, por um
determinado tempo. A redução do volume dos nódulos, a
regularização do ciclo menstrual ou mesmo a instalação de
um estado de amenorreia temporária, alcançados com o uso
de determinados medicamentos15, podem ser fundamentais
na melhoria clínica da paciente, viabilizando um tratamento
cirúrgico mais conservador, e até mesmo possibilitando
uma mudança de técnica ou da via cirúrgica a ser empregada7,8,12.
Uma situação, muito especial, em que o tratamento medicamentoso
pode ser empregado, é em pacientes na pré menopausa,
sintomáticas, porém com útero de pequeno volume
em que o controle clínico, pode em alguns casos, dar suporte
para essas pacientes até a menopausa, evitando assim uma
cirurgia9,10,13,14.
Os análogos sintéticos do hormônio de liberação do
hormônio luteinizante (LHRH) são atualmente a medicação
mais efetiva no tratamento clínico para as pacientes com leiomiomas.
Sua indicação primordial é o preparo de pacientes
para o tratamento cirúrgico, principalmente quando indicada
a técnica conservadora, através da redução do volume dos
leiomiomas e dos sintomas por eles causados como os estados
anêmicos, além de promover menor perda sanguínea no intraoperatório,
na redução da indicação de transfusão sanguínea,
no menor tempo cirúrgico, além de incisões mais estéticas8,
provocando um estado temporário de hipoestrogenismo nestas
mulheres.
O uso dos análogos está indicado em tratamentos, que
em estudos mais recentes e consistentes, sugerem que a duração
do tratamento seja de no máximo 12 semanas tendo como
vantagens adicionais uma mesma eficácia e a diminuição dos
efeitos adversos provocados pela medicação quando realizada
em longo prazo13.
Estudos recentes mostram reduções volumétricas do
útero que variam de 35,4cm³ a 233,1cm³. Em termos percentuais
Shaw et al.,199718 encontraram uma redução de até
77% em um estudo placebo controlado, porém estudos mais
recentes mostram que a real diminuição gira em torno de
40%.
Em situações especiais e quando necessário, a terapia
Add-back realizada através da associação concomitante de
tibolona, AMP ou noretisterona pode minimizar os efeitos
colaterais dos análogos sem prejudicar seu benefício11.
A informação sobre tratamento medicamentoso do leiomioma
uterino, previamente à cirurgia, deve ser do conhecimento
do patologista que examina o nódulo, sob risco de
haver interpretação errônea dos achados histológicos.
Concluindo, o uso dos análogos como terapia adjuvante
no tratamento dos leiomiomas:
– Reduz significativamente o volume do útero e dos
miomas7,8,12
– Diminui sintomas relacionados ao mioma
– Produz amenorreia na maioria das pacientes15
– Melhora o status hematológico1,16
– Diminui a necessidade de transfusão sanguínea
– Diminui a perda de sangue intraoperatória17
– Facilita a cirurgia7,8,12
• TÉCNICA DE MIOMECTOMIA
VIDEOLAPAROSCÓPICA •
Instrumental recomendado:
2 TROCARTES DE 10mm
1 TROCARTE DE 12/15mm (conforme dimensão do
morcelador)
1 REDUTOR DE 10mm/5mm
2 OU 3 TROCARTES DE 5mm
1 TESOURA METZEMBAUM
1 PINÇA BIPOLAR
1 HOOK
1 AGULHA MONOPOLAR
1 IRRIGADOR E ASPIRADOR DE 5mm
1 PINCA FORCEPS DE 10mm
1 PORTA-AGULHA
1 CONTRAPORTA-AGULHA
1 PINÇA DE ALLIS
1 PINÇA DE APREENSÃO COM CATRACA
1 SACA-MIOMA DE 10mm E 5mm
1 MANIPULADOR UTERINO
1 APLICADOR DE CLIP 10mm
1 MORCELADOR ELETRÔNICO (Descartável ou
permanente)
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
426 | VIDEOCIRURGIA
• RECOMENDACÕES PRÉVIAS •
Uma avaliação videohisteroscópica será bem indicada
entre os exames preliminares para avaliar os componentes
submucosos dos leiomiomas subserosos ou intramurais, além
de excluir alterações importantes do endométrio tais como a
hiperplasia endometrial simples / complexa com ou sem atipias.
Avaliação da ultrassonografia transvaginal mais recente,
Ressonância Magnética pélvica com estudo de consistência
em T1 e T2 e diagnósticos diferenciais de Adenomioses e
Degeneração Hialina.
A utilização do uso de análogos GnRh previamentes24,28-
55 em casos de necessidades de redução de volume
dos leiomiomas, já descritas anteriomente, apresentam desvantagens
e vantagens. Ainda não há um consenso sobre o tamanho
e volume limite para indicação pela via videolaparóscopica.
Os consensos ainda não chegaram a parâmetros, mas
sabe-se que miomas maiores que 8cm de diâmetro ou múltiplos,
dificultam o desenvolvimento das técnicas endoscópicas,
com dificuldades em dissecções dos pedículos, controle
de hemostasia, multiplicidade de leiomiomas, localizações
intraligamentares, qualidade de suturas. A prevenção das
aderências pélvicas devem ser impostas como recomendação
obrigatória, sendo a cirurgia com maior incidência desta
complicação a médio prazo. Soma-se também a experiência
da equipe de cirurgiões e das adequações dos instrumentais
endoscópicos, como porta-agulhas, morceladores, aspiradores,
fios adequados e métodos de barreiras na prevenção de
aderências.
Quatro dificuldades devem ser ultrapassadas na cirurgia
endoscópica.
Figura 44.4 – Morcelador Eletrônico
Figura 44.5 – Histerotomia com Hook Monopolar
Figura 44.6 – Mobilização do Leiomioma
Figura 44.7 – Suturas endoscópicas
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
VIDEOCIRURGIA | 427
1 – Localização da Histerotomia
2 – Tipo de Histerotomia
3 – Suturas e miorrafias
4 – Remoção dos Leiomiomas
A localização da Histerotomia depende da localização
dos miomas e seu tamanho na proporção de seu diâmetro
maior. Estas localizações irão definir as posições e altura dos
trocartes secundários bem como da altura da primeira punção
(Ótica). Este tempo poderá ser avaliado pelos exames
de imagem solicitados previamente pelo exame abdominal
e pelo inquérito da cavidade. O uso de análogos GnRh na
abordagem videolaparoscópica dificulta a individualização
do leiomioma com o miométrio55,56 .
A segunda etapa é a direção da incisão da Histerotomia
que deve ser preferencialmente a transversa, pois artérias e
arteríolas correm paralelas ao miométrio, sendo menores as
lesões vasculares, menores os sangramentos e menor índice
de ruptura miometrial em gravidez futura34-71, com menor
lesão da fibra miometrial. Em se tratando de miomas intramurais
e profundos esta abordagem tem relevante importância
(Farrer-Brown e colaboradores, 1970; Igarashi,1993).
Esta incisão deve ser realizada com sistema monopolar com
gancho Hook ou agulha monopolar, seguido de Hemostasia
da incisão com bipolar ou sistema de coagulação monopolar.
O terceiro ponto diz respeito à sutura, sendo mais de
50% das conversões para via laparotômica, tem como causa
a dificuldade de sutura e controle da Hemostasia (Suttum&
Diamond). Pode se realizar a sutura contínua ou em pontos
separados, de preferência em dupla camada ou dois planos
com fios absorvíveis número 00 ou 0, podendo ser realizado
pontos extracorpóreos ou intracorpóreos conforme a preferência
e experiência de cada cirurgião. Esta etapa pode ser
realizada por minilaparotomia, incisão de 2-3cm suprapúbica
ou por via vaginal onde por movimentos de báscula o útero
pode ser abordado e suturado, deve-se evitar a colpotomia
posterior em pacientes nuligestas, pelas alterações da porção
retrouterina do lago seminal. O padrão-ouro apresentado são
as suturas endoscópicas.
A quarta etapa de dificuldade se estabelece na retirada
dos leiomiomas logo após as suturas realizadas. Os pequenos
leiomiomas de 2cm podem perfeitamente ser retirados
pelas ampliações das incisões ou pela colpotomia posterior,
porém os leiomiomas superiores a 2cm, necessitam ser retirados
com uso de morceladores eletrônicos, que permitem o
fatiamento ou a retirada de tubos dos leiomiomas, reduzindo
e sendo retirados por meio dos trocartes de 12-15mm. Apesar
dos custos elevados, não se imagina a miomectomia videolaparoscópica
sem auxílio deste instrumental. A forma de
utilização do morcelador e a introdução do trocarte correspondente
podendo ser 12cm a 15mm e introdução da cânula
acoplada ao rotor. Este tem passagem de um saca-mioma de
10mm que penetra no diâmetro do leiomioma, sempre sob
visão endoscópica, ultrapassando os seus limites, em seguida
com o sistema do rotor ativado, seja pelos pedais ou botões
manuais, procede-se a tração na direção do morcelador sob
visão endoscópica das duas extremidades, entrada do morcelador
e saída do morcelador, evitando assim as lesões inadvertidas
sobre vísceras. Sempre a entrada do morcelador será
pelos portais laterais e a pinça de auxílio para fixação dos
leiomiomas com sua entrada em posição contralateral, assim
permitindo ver pela ótica da primeira punção toda a trajetória
da cânula de corte do morcelador. Outra técnica de utilização
do morcelador, seria a retirada de lâminas dos leiomiomas,
iniciando pela sua periferia, como se simulássemos o descascar
de uma laranja, reduzindo o seu diâmetro progressivamente.
Para prevenções das aderências, devem ser tomados os
cuidados com sutura menos isquêmicas, uso de fios de menor
reatividade teciduais absorvíveis e utilização de métodos
de barreiras como Interceed/Seprafilm65, e outros devem ser
utilizados após revisão da Hemostasia. As aspirações contínuas
de sangue da cavidade, fazem parte das prevenções das
aderências, além de permitir um campo limpo flagrando as
possíveis áreas e focos hemorrágicos, permitindo sua hemostasia
seletiva com baixo índice de uso de sistema de energia,
evitando carbonização e necroses teciduais.
As posições dos trocartes devem seguir a altura do fundo
uterino ou do limite dos leiomiomas na sua projeção cranial,
levando a incisão da primeira punção ser realizada acima
da cicatriz umbilical, permitindo visualização e manuseio da
ótica de forma confortável e adequada. Da mesma forma as
punções secundárias, devem ser mais altas e mais lateralizadas
em razão dos diâmetros laterais dos miomas e de sua
altura, propiciando uma relativa distância dos instrumentais
endoscópicos (tesouras, bipolares, saca-miomas, pinças, fórceps,
porta-agulhas e contraporta-agulhas). Nas histerotomias
realizadas, os portais do porta-agulha e contraporta-agulha,
devem ficar do mesmo lado em paralelo com a incisão transCapítulo
44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
428 | VIDEOCIRURGIA
versa, já nas histerotomias longitudinais, os portais de entrada
do porta-agulha e contraporta-agulha devem ficar em lados
opostos, para se alinhar a linha de incisão e proceder a sutura
com maior conforto. Outra manobra que se tem realizado para
conter as hemorragias peroperatórias e a ligadura das artérias
uterinas, temporariamente ou definitivamente bilateralmente.
O acesso pelo trígono posterior do ligamento largo, lateralmente
ao ligamento útero-sacro, de fácil identificação onde
se esqueletiza-se as artérias uterinas e realiza a colocação de
um clip de tungstênio ou coagulação com bipolar bilateralmente.
Após a revisão anatômica e hemostasia, procede-se a
retirada dos trocartes sob visão endoscópica e sua sutura do
plano da aponeurose quando as incisões permitirem a entrada
de trocarte igual ou superior a 10mm.
IMPORTANTE
a) Para facilitar a remoção e manter o campo constantemente
limpo, é imperioso a irrigação sistemática e contínua
com aspiração permanente, evitando-se a formação de
coágulos de grandes proporções dificultando sua remoção.
Lembrando que os sangramentos dificultam a visualização
por duas maneiras, um efeito mecânico de obstrução visual e
outro físico pela absorção da luz pela hemoglobina, deixando
o campo operatório obscurecido.
b) Quando houver nas miomectomias videolaparoscópicas
interação com a cavidade endometrial, seja por abertura
inadvertida ou nos miomas com componentes submucosos,
deve ser proposta revisão videohisteroscópica com finalidade
de prevenir e desfazer prováveis sinequias uterinas a partir
de 45-60 dias das cirurgias realizadas ou second look por
laparoscopia49.
• TÁTICAS CIRÚRGICAS EM
VIDEOLAPAROSCOPIA46,50 •
a) Manter irrigação constante evitando a formação de
coágulos de difícil eliminação da cavidade;
b) Histerotomia transversa se possível;
c) Em grandes e múltiplos miomas proceder a clipagem
das artérias uterinas ou a coagulação bipolar bilateral47;
d) Promover tração e contratração com manipulador
uterino/pinças fórceps ou saca-miomas nas retiradas e mobilizações
dos leiomiomas;
e) Manter óticas com campo visual panorâmico;
f) Suturar a cada retirada dos miomas evitando sangramentos
desnecessários;
g) Contar os miomas deixados no fundo de saco posterior;
h) Morcelar os miomas ao final após revisão da hemostasia;
i) Colocação de métodos de barreiras na prevenção
das aderências (Interceed/Seprafilm) sobre as áreas de suturas45-
48-52-65.
• TÉCNICAS DE MIOMECTOMIAS
VIDEOHISTEROSCÓPICAS •
Instrumental recomendado:
1 – Ótica de 4 mm / 2,9mm / 2,7mm – 30graus
2 – Elemento de trabalho
3 – Conjunto de camisas de aspiração e irrigação (Ressectoscópios
8 mm / 7 mm)
4 – Cabo de condução elétrica MONOPOLAR/BIPOLAR
5 – Cabo de fibra ótica
6 – Endocâmera HD ou 3 CCD
7 – Mangueiras de irrigação e aspiração
8 – Conjunto de alças de Ablação e Rollerball e Gancho
em “L”
9 – Conjunto de dilatadores de Hegar
ORIENTAÇÃO PRÉVIA
Toda cirurgia videohisteroscópica deve ser precedida
de uma avaliação endometrial por histopatológico (biópsias),
videohisteroscopia diagnóstica para classificação dos
miomas submucosos seguindo a Classificação Europeia de
Histeroscopia e sua pontuação em score proposta por Lasmar
e colaboradores77 .
• TÉCNICA ENDOSCÓPICA •
Uma vez avaliada a cavidade uterina pela Videohisteroscopia
e avaliada por exames de imagens, sobre diâmetros
maiores e suas distâncias das serosas, dimensões intracavitárias,
exclusão de patologias endometriais como hiperplasias
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
VIDEOCIRURGIA | 429
e adenocarcinoma, realiza-se o planejamento, conforme a
pontuação e scores. Se o procedimento necessitará de uso de
análogos GnRh, ou se deverá planejar em dois tempos ou se
contraindicará a via videohisteroscopia, sugerindo outros métodos
alternativos, mais resolutivos e de menor morbidade.
O período ideal para realizar a miomectomia histeroscópica,
se não houve preparo com uso de análogo GnRh é a primeira
fase do ciclo pós-menstrual, onde o endométrio se encontra
menos espesso na sua fase regenerativa.
Os diâmetros considerados limites situam-se entre
4-5cm, porém conforme a sua localização e relação com a
base, poderão ser contraindicados miomas menores. O objetivo
da miomectomia videohisteroscópica é o tratamento das
menorragias e da preservação da fertilidade. Assim todos os
métodos que preservam a integridade da cavidade e do endométrio
são bem aceitos. As mulheres submetidas à utilização
de análogos GnRh39-40, devem ser orientadas a utilizarem por
período de 8 a 12 semanas, sendo o momento da cirurgia proposta
entre a 8ª e 10ª semana de uso do análogo GnRh54. Não
devendo esquecer, que os pontos positivos do uso do análogo
GnRh, são a prevenção do Over Load42-43,51-53, com redução do
órgão uterino, menor vascularização, redução dos diâmetros
dos miomas, em média de 30-40%, permitindo que o procedimento
transcorra sem riscos de hemorragias e longa duração
cirúrgica, evitando-se a Síndrome da Intoxicação Hídrica ou
Over Load. Os efeitos adversos dos análogos, como fogachos,
perda da lubrificação vaginal, são transitórios, porém o efeito
da estenose do canal cervical, torna-se um obstáculo a permear
o ressectoscópio de 7-8mm. Podem ser orientadas nestas
mulheres, uso prévios de estrogênio tópico 7-10 dias prévios
à intervenção ou uso de Misoprostol 200mg, 2 comp. intravaginal
12 horas previamente à cirurgia.
A miomectomia videohisteroscópica é realizada sob visão
videohisteroscópica59 e com distensão da cavidade uterina
com meios líquidos, tais como; Glicina 1,5%, Manitol 3% ou
Sorbitol 5%. O procedimento em regime hospitalar ou hospital
dia sob anestesia. O controle de balanço da entrada e
saída de líquidos, devem ser aferidos a cada 500ml de solução
infundida na cavidade, sendo considerado limite de balanço
negativo na literatura mundial, em torno de 1500ml, porém
em novas orientações os limites entre 1000-1200ml estão
sendo considerados mais aceitos. O volume de infusão por
minuto dependerá da ocorrência de sangramentos, este turn
over deverá ser iniciado entre 350 a 450ml/minuto, sendo aumentado
até o limite dos equipamentos de infusão de líquido
entre 500/700ml por minutos a fim de manter a cavidade visualmente
límpida sem turvação sanguínea.
• CALIBRAGEM DOS EQUIPAMENTOS
DE INFUSÃO •
Importante é graduar a pressão intraútero dentro dos
parâmetros da pressão média ou pela pressão diastólica da paciente
e com isto evitar a sobreposição das pressões intrauterinas,
propiciando o intravasamento e infusão arterial/venosa
do líquido de distensão uterina, levando à Síndrome de Over
Load ou Intoxicação Hídrica.
Pressão média = 2x (Pressao Diastólica) + 1x (Pressão
Sistólica) / 3.
O Ressectoscópio poderá ser utilizado em diversas
formas com técnicas de FATIAMENTO, MOBILIZAÇÃO,
SECÇÃO DE PEDÍCULOS, com a alça para fatiamento dos
miomas tipo 1 ou o Gancho em “L” para sua liberação dos
pedículos nos leiomiomas tipo zero ou nas mobilizações liberando
da intimidade do miométrio miomas tipo 2. Os movimentos
devem ser sempre orientados para maior segurança
no sentido do fundo para o cérvix, assim evita-se o risco de
perfurações inadvertidas, com risco potencial de lesões viscerais.
Os fragmentos podem ser retirados ao final dos procedimentos,
se não forem obstáculos visuais ao término do
procedimento, senão devem ser removidos a cada momento,
esvaziando a cavidade destes fragmentos e permitindo um
campo visual adequado. Da mesma maneira, poderá ser modificada
a velocidade de fluxo, no intuito de manter o campo
visual límpido e transparente. A cada instante deve ser
aferido o balanço negativo do volume infundido da solução
de distensão cavitária. A realização da hemostasia poderá ser
realizada com Rollerball ao final do procedimento em toda a
área antes ocupada pelo mioma ou no decorrer do fatiamento
de forma focal. Fundamental é a redução da pressão intraútero
abaixo da diastólica ou da pressão média, para se verificar
os pontos que necessitam de Hemostasia pela passagem do
Rollerball. Quando o mioma tem profundidade no miométrio,
o cuidado deve ser mais acurado, afim de evitar hemorragias
ou riscos de perfuração ou lesão térmica da serosa e
órgãos vizinhos, principalmente em paredes anteriores com
história de cesáreas anteriores, pelo risco de menor espessura
miometrial em torno de 8-10mm e implantação supraístmica
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
430 | VIDEOCIRURGIA
da bexiga e nos leiomiomas fúndicos e cornuais pelo mesmo
motivo. Os cuidados também devem ser tomados em mulheres
com histórias de miomectomias realizadas por via laparotômicas
ou videolaparoscópicas, por serem áreas de risco
maior para perfurações. Os sistemas de geração de energia
monopolar de Alta Frequência r, devem ser os preferenciais,
pois permitem associar corte e coagulação no modo Blend
e assim desenvolver as cirurgias com menor sangramentos.
Os métodos com utilização de ressectoscópios bipolares são
na atualidade os mais seguros, pois podem ser utilizados em
meio líquido isotônico como soro fisiológico com riscos mínimos
de Over Load.
Os leiomiomas abordados com utilização prévia de análogos
GnRh, bem como submetidos à embolização das artérias
uterinas, se tornam mais consistentes pelo componente
predominante fibroso e atrofia dos componentes miogênico,
observando-se também uma mudança de situação e penetração,
onde se tornam mais intracavitários, assim miomas tipo
2, se tornam tipo 1. Mesmos os miomas deixados para serem
abordados num segundo tempo, por componente intramural
profundo, tornam-se mais intracavitários e facilitam seu fatiamento
pelo ressectoscópio.
• PLANEJAMENTO DAS MIOMECTOMIAS
VIDEOHISTEROSCÓPICAS77 •
1 – Avaliação do tamanho63
2 – Penetração Intracavitária pós-análogo GnRh (Classificação
Europeia de Endoscopia Ginecológica)
3 – Avaliação da localização: Supraístmica, Corporal
Fúndica/Cornual / Anterior/Posterior e Lateral
4 – Relação Leiomioma e Base Miometrial
Após avaliar todos estes parâmetros, levantar os escores
segundo quadro de avaliação de Lasmar e cols. e programar
segundo as orientações.
IMPORTANTE
Deve-se realizar a revisão histeroscópica entre 45 a 60
dias da miomectomia histeroscópica, no intuito de desfazer
as prováveis sinéquias neoformadas. Em caso de hemorragias
de difícil gerenciamento durante a miomectomia video-
Figura 44.8 – Relação-base leiomioma
Figura 44.9 – Relação-tamanho de leiomioma
Tabela 44.1
Tabela 44.1
Lasmar e colaboradores
Tabela 44.2
Lasmar e colaboradores
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
VIDEOCIRURGIA | 431
histeroscópica, quando não se consegue debelar utilizando o
Rollerball com sistema de Alta frequência em Coagulação ou
mais indicado em modo Corte puro, pode-se optar por inserir
intraútero, um balão por 12 a 24 horas de uma sonda Foley
número 11 ou 12 com 10-15ml de água destilada.
• MÉTODOS TERAPÊUTICOS ALTERNATIVOS
MINIMAMENTE INVASIVOS •
EMBOLIZAÇÃO DE MIOMA UTERINO
Na década de 90 iniciaram-se tentativas de tratamento
menos invasivos para condução cirúrgica dos miomas uterinos.
A miomectomia adiantou-se como alternativa à terapia
clássica de histerectomia. Porém, havia como complicação
mais preocupante o sangramento pós-operatório pela retirada
do fibroma da parede uterina. Tentando minimizar tal intercorrência,
Ravina passou a encaminhar para embolização
pré-operatória suas pacientes listadas e percebeu que algumas
delas não mais retornavam para serem submetidas à cirurgia.
Seguiu tais casos e comprovou que muitas das queixas que
exigiam cirurgia foram resolvidas somente com a embolização
das artérias uterinas, vislumbrando o método como uma
opção minimamente invasiva à cirurgia78. A partir de então
outros autores também enxergaram no método uma alternativa
a ser considerada79. Começava uma interface entre os ginecologistas
e os cirurgiões endovasculares.
A indicação para embolização de mioma uterino (EMU)
segue os mesmos critérios da cirurgia clássica: pacientes sintomáticas
com dor pélvica, sangramento importante, queixas
urinárias e retais ou hidronefrose devido à compressão por
efeito de massa80. Quanto à abordagem da infertilidade devem
ser descartadas outras etiologias e ponderar os benefícios da
EMU frente a outras terapias de eficiência já determinada,
como a miomectomia.
Em alguns casos a EMU não se constitui uma indicação.
Nos miomas pedunculados, completamente intracavitários,
não se deve exitar em realizar ressecção histeroscópica. Pode-
-se proceder com a embolização naqueles casos com componente
intramural importante e nas ressecções histeroscópicas
incompletas, até mesmo como terapia combinada80.
Semelhantemente, nos miomas subserosos, com pedículo
estreito, isolados ou dominantes, a cirurgia deve ser a
primeira opção pelo risco de infarto maior e desprendimento
para cavidade abdominal, levando à complicações de ordem
infecciosa.
Após embolização, ocorre isquemia e retração do volume
do mioma de 40-60%. Em caso de grandes massas (útero
maior que 22-24cm) a redução uterina esperada poderá ser insuficiente
para resolução dos sintomas81. Portanto, a cirurgia
também será imperiosa para tal situação.
CONTRAINDICAÇÕES
A embolização uterina deve estar presente no armamentário
terapêutico do mioma. Porém, em algumas situações
ocorre contraindicação ao método82. Diante de uma opção
terapêutica mais simples e resolutiva como a ressecção histeroscópica
ou a miomectomia, a EMU não estaria indicada83.
Outros fatores podem também contraindicar o tratamento endovascular,
como:
• Infecção pélvica ativa
• Alteração endometrial indeterminada
• Endometrite crônica
• Passado de radioterapia pélvica
• Massas em anexos não esclarecidas
• NEOPLASIAS
SELEÇÃO DE PACIENTES
As candidatas prováveis à EMU devem ter sido submetidas
à avaliação com ginecologista nos últimos 6 meses
e apresentarem Papanicolau de 12 meses. Para aquelas com
histórico de infecção pélvica ou sangramentos exagerados
torna-se imprescindível a realização de cultura para gonococo
e clamídia e biópsia de endométrio, respectivamente. Teste de
gravidez deve ser solicitado para mulheres com atividade sexual
se o procedimento for agendado para segunda metade do
ciclo menstrual. Os anticoncepcionais devem ser suspensos
com antecedência para melhor avaliação dos resultados isolados
de cada método e por estes diminuírem a vascularização
dos miomas e bloquearem o alcance mais distal do material
embolizante devido à vasoconstricção induzida.
Métodos de imagem devem caracterizar previamente os
blastomas. Os mais utilizados são a ultrassonografia (US) e
a ressonância nuclear magnética (RNM). O segundo exame
apresenta melhor acurácia por maior detalhamento anatômico
quanto à localização, dimensão, grau de perfusão e avaliação
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
432 | VIDEOCIRURGIA
da arquitetura interna. A US pode se deparar com dificuldade
de penetração em úteros grandes e deve ser considerado o fator
examinador-dependente. A RNM também apresenta uma
outra vantagem que é especificidade para diferenciar lesões
malignas de benignas de 92%. Patologias frequentemente associadas,
adenomiose e endometriose, são mais adequadamente
estudadas com este referido método, semelhantemente83
PROCEDIMENTO
O processo empregado para realização de EMU ocorre
em sala de procedimentos endovasculares, com orientação
fluoroscópica constante. A paciente é submetida à sedação e
bloqueio peridural, raquidiano ou protocolo de analgesia endovenosa.
A sondagem vesical é realizada de rotina. O procedimento
propriamente inicia-se a partir da punção de uma das
artérias femorais, seguida por angiografia da aorta abdominal
e das artérias ilíacas bilaterais (Figura 44.10), após o que são
cateterizadas as artérias uterinas bilateralmente e sequencialmente,
com ou sem uso de microcateteres, preferencialmente
distal à emergência dos vasos cervicais (Figuras 44.11 e
44.12). É procedida a embolização de partículas esféricas graduadas
em micras para realizar a desvascularização do mioma
(Figuras 44.13 e 44.14). Geralmente são usadas partículas de
álcool polivinílico (PVA) ou microesferas de gelatina Porcina
(embosferas). O principal objetivo é a oclusão distal dos
ramos arteriais. A oclusão precoce do tronco principal da uterina
não é desejado, pois incorre em uma incidência bem estabelecida
de falha terapêutica. Em seguida a paciente é conduzida
ao quarto e permanece internada por período médio de
24 a 48 horas. Dor abdominal é a principal queixa, inclusive
de retorno hospitalar, com pico de intensidade entre 2-12 horas.
Então, é liberada com esquema analgésico ambulatorial e
contínuo por aproximadamente uma semana84.
Figura 44.10 – Angiografia de aorta abdominal e artérias ilíacas bilaterais. Podem
ser observadas artérias uterinas dilatadas e tortuosas para nutrir um útero
bastante aumentado de volume
Figura 44.11 – Artéria uterina direita pré-embolização, com seus ramos intrauterinos
“abraçando útero miomatoso”, arquitetura esta desenvolvida pelo efeito
de massa com deslocamento centrífugo das vascularização troncular
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
VIDEOCIRURGIA | 433
Ausência de melhora clínica pós-embolização pode
ocorrer em 10 a 15% dos casos. Dentre as causas podem ser
aventadas85:
– Falha em cateterizar uma ou as duas artérias uterinas;
– Reperfusão do mioma após embolização aparentemente
bem-sucedida;
– Vascularização parasita pela artéria ovariana em 5%
dos casos;
– Seleção inadequada de paciente;
– Coexistência de adenomiose ou endometriose;
– Suspeitar de leiomiosarcoma.
• RESULTADOS •
Dentre os vários autores que se dedicam à publicações
sobre EMU o americano Spies JB se destaca pelos inúmeros
trabalhos e vasta casuística. Em estudo multicêntrico prospectivo,
com segmento de 12 meses, 102 pacientes embolizadas
e 50 submetidas à histerectomia foram avaliadas. Aquelas
histerectomizadas apresentaram melhor resultado quanto ao
controle da dor pélvica. Porém, não houve diferença estatística
em relação a outros sintomas e qualidade de vida. No levantamento
da taxa de todas as complicações, a histerectomia
Figura 44.13 – Artéria uterina direita pós-embolização, sem contrastar
ramos uterinos, somente ramos vaginais e vesicais
Figura 44.12 – Artéria uterina esquerda pré-embolização, dominante
na irrigação do útero miomatoso em relação à homônima contralateral
Figura 44.14 – Artéria uterina esquerda contrastada revelando desvascularização
dos ramos uterinos
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
434 | VIDEOCIRURGIA
que 4cm submetidos à embolização (56 pacientes) e miomectomia
(63 casos), com tempo médio de seguimento 24,9 semanas.
Dos casos embolizados 26 tentaram engravidar, com
êxito em 17 pacientes e 9 abortos. Nas miomectomizadas
foram 40 tentativas, com 33 gestações e 6 abortos apenas.
Concluindo ser a miomectomia superior nos resultados de
reprodução nos dois primeiros anos de tratamento, sendo a
embolização menos invasiva e com sucesso terapêutico para
os casos sintomáticos tão efetivo quanto a miomectomia91.
COMPLICAÇÕES
A possibilidade de ocorrência de complicações é baixa,
com incidência geral de 10%, sendo a maioria de baixa morbidade.
O fator determinante da evolução das complicações é
o seguimento pelo cirurgião endovascular e o ginecologista.
Este último está mais plenamente habilitado a diagnosticar e
se conduzir com tais achados.
Amenorreia tem uma incidência de 2 a 15%. Na maioria
das pacientes ocorre de forma temporária. Porém, a incidência
mais alta acontece em pacientes com idade maior que 45
anos, onde a possibilidade de ser definitiva é bem maior. Uma
das explicações para o fato seria a embolização de tecido não
alvo, para o ovário, através de vias colaterais como as anastomoses
útero-ovarianas. Expulsão transvaginal do mioma é
a mais comum das complicações que exigem intervenção ginecológica
(2,5%). A conduta inicial é expectante, mas pode
exigir intervenção. A situação apresenta potencial risco de
infecção e sangramento. A endometrite é outra complicação,
também de baixa incidência. O tratamento conservador quase
sempre é adotado. Porém, evolução para piometrite, ruptura
uterina e sepse pode exigir histerectomia92.
A ressonância nuclear magnética é uma excelente ferramenta
elucidativa na decisão pela melhor opção terapêutica,
diagnóstico diferencial e seguimento.
CONCLUSÃO
A embolização uterina como opção para tratamento de
mioma uterina apresenta resultados reconhecidos e respaldados
pela literatura. Em vários centros já se estabeleceu como
uma opção às terapias convencionais, sejam medicamentosas
ou cirúrgicas, por apresentar tempo de recuperação mais
breve, poucas complicações maiores e excelente controle dos
competiu com uma percentagem maior, 50% versus 25% da
EMU86.
Em trabalho multicêntrico randomizado publicado em
2007 no Reino Unido REST novamente foram conferidos os
resultados da EMU com a cirurgia. Foram levantados 157 casos
de EMU versus cirurgia na proporção de 2:1. Não houve
diferença estatística quanto ao quesito avaliado de qualidade
de vida. Porém, a EMU foi superior em relação ao tempo médio
de internação (1:5), tempo de recuperação e retorno às
atividades diárias, incidência menor de complicações e menor
custo. Contudo, as pacientes embolizadas necessitaram de
mais procedimentos adicionais durante seguimento87.
No ano de 2007 Hald e colaboradores tentando agora
comparar procedimentos minimamente invasivos publicaram
artigo levantando casos de ligadura laparoscópica da artéria
uterina versus embolização. Com número igual de casos para
cada procedimento e total de 56 encontrou recidiva clínica
diferente para os dois métodos, de 4% para EMU e de 21%
quando da ligadura laparoscópica. Este último método também
apresentou um achado maior de complicações, com 1
caso de embolia pulmonar e 3 pacientes com claudicação ou
hipotonia glútea88. Tal artigo reforça a teoria que a oclusão
dos ramos distais das artérias uterinas é o fator decisivo para a
desvascularização dos fibromas, representando a oclusão proximal
da artéria uma manobra bem menos efetiva.
GESTAÇÃO PÓS-EMBOLIZAÇÃO UTERINA
Os efeitos a longo prazo da embolização uterina para
gestação ainda não são bem conhecidos. A seleção de pacientes
deve ser muito criteriosa naquelas com pretensão de
engravidar. A opção por EMU nestes casos deve ocorrer somente
na falha de outros tratamentos ou que estes venham a
extinguir as chances de gestação, como a histerectomia89.
Numa série publicada de 108 pacientes com desejo de
engravidar, ocorreu êxito com 56 gestações (30,5%). Destas
33 chegaram ao final com sucesso (58,9%), com uma taxa
de 18,2% de nascimento pré-termo, indicação de cesariana
de 72,7% e um achado de 30,4% de abortamento, com 17
casos90.
Em relação aos resultados alcançados de gestação após
miomectomia já existem dados razoavelmente estabelecidos
na literatura. Estudo controlado randomizado comparou os resultados
de reprodução a médio prazo para miomas maiores
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
VIDEOCIRURGIA | 435
sintomas em 80 a 90% dos casos. Além de tudo, poderá ser
sucedida por uma histerectomia numa etapa posterior, em
caso de insucesso terapêutico com a embolização. É plausível
ser oferecida como terapia primária nos seguintes casos:
– Pacientes com indicação de histerectomia ou miomectomias
múltiplas;
– Paciente de alto risco cirúrgico;
– Recidiva pós-miomectomia;
– Pelve hostil;
– Obesidade mórbida.
• ABLAÇÃO DO MIOMA POR ULTRASSOM
FOCALIZADO GUIADO POR RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA (MRGFUS) •
INTRODUÇÃO
A utilização terapêutica do ultrassom focalizado é estudada
desde 1942, sendo desde então aplicada mundialmente
para tratamento por termocoagulação de diversas patologias.
93 As ondas de ultrassom representam a única forma de
terapia térmica capaz de atravessar pele e tecidos de maneira
totalmente não invasiva, não requerendo qualquer dispositivo
percutâneo. No entanto, a dificuldade de monitorizar as doses
térmicas administradas e a utilização terapêutica de ondas de
ultrassom focalizadas nunca foram bem aceitas na medicina.
Lele, em 1975, proporcionou uma ampla revisão da tecnologia
do ultrassom focalizado para fins de ablação térmica.
Caracterizando como “a cirurgia ideal”, e assim estabelecer
um padrão para a evolução tecnológica, Lele descreveu o ultrassom
focalizado como mais adequado do que o infravermelho
e o laser para o tratamento de lesões profundas devido à
relativa maior permeabilidade das ondas sonoras nos tecidos
moles. “A tecnologia do ultrassom focalizado preenche os requisitos
de uma ferramenta cirúrgica ideal. Tem a capacidade
para destruir alvos pré-selecionados situados no tecido profundo
sem provocar qualquer dano no caminho ou no entorno
do tecido tratado”.94
Em 1993, Hynynen propôs o uso do ultrassom focalizado
associado à ressonância magnética para guiar e monitorar
o dano térmico tecidual. Hynynen et al descreveu sua teoria
de combinar estas duas tecnologias embasado em resultados
obtidos através de estudos em animais. Com o desenvolvimento
e aprimoramento desta técnica, foi possível a mensuração
precisa, em tempo real, das alterações de temperatura
no tecido, tanto diretamente no foco-alvo como em qualquer
outro ponto adjacente. A capacidade de realizar a termometria
em tempo real tornou a ressonância magnética superior aos
demais métodos para guiar procedimentos terapêuticos.95
O ExAblate 2000® (InSightec, Haifa, Israel) é o sistema
que representa o acoplamento destas duas tecnologias: a ressonância
magnética para definir o alvo e para controlar e monitorizar
a ablação; e um transdutor que controla e administra
as ondas de ultrassom focalizadas. Este é o único método que
induz a destruição tecidual focal por necrose de coagulação
de forma totalmente não invasiva. (Figura 44.15)96
TRATAMENTO
O transdutor, localizado na maca de ressonância magnética,
converte a energia elétrica em energia sônica, que são
dirigidas a um pequeno alvo. Durante o tratamento o paciente
é posicionado em decúbito ventral no local do transdutor, sobre
um coxim de gel, permitindo o acoplamento acústico para
a passagem homogênea das ondas de ultrassom. Realiza-se
uma venopunção superficial, para administração de analgésicos
e realização de uma sedação leve e consciente, além do
cateterismo vesical, para controle do volume de líquido contido
na bexiga (Figura 44.16).
Após o posicionamento e preparo do paciente, a abordagem
não invasiva dos miomas uterinos através do ultrassom
focalizado guiado por ressonância magnética, consiste
de quatro etapas: definição do alvo, planejamento terapêutico,
tratamento e controle pós-tratamento.
Na etapa de definição do alvo, o mioma, são realizadas
imagens de ressonância magnética de toda a pelve, nas sequências
ponderadas em T2, nos três planos ortogonais, incluindo a
pele e a parede abdominal.
Em seguida, as imagens são transferidas ao aparelho de
controle do ExAblate®, e o planejamento terapêutico é realizado
através da análise do volume do alvo que é superposto
ao feixe de ondas de ultrassom nos três planos. Esta avaliação
tridimensional da passagem do feixe é importante para
assegurar a eficácia e segurança do tratamento. É garantida
assim a ausência de passagem do feixe através ou junto de
alças intestinais, a ausência de feixe sobre cicatrizes e que o
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
436 | VIDEOCIRURGIA
feixe distal ao ponto focalizado não passe próximo ao sacro,
ao nervo ciático e seus ramos.
A etapa do tratamento propriamente dito é caracterizada
pela realização de múltiplas insonações previamente planejadas,
que se iniciam com uma insonação de baixa força, sendo
a termometria adquirida simultaneamente. As imagens adquiridas
desta primeira insonação fornecem informações a respeito
da localização do foco e permite o ajuste de sua posição,
caso seja necessário. As insonações subsequentes possuem
um aumento gradual da força, até atingirem a dose terapêutica.
O feixe de ultrassom em formato de cone penetra através
dos tecidos moles e produz, em regiões bem delimitadas, a
desnaturação proteica com dano celular irreversível e necrose
de coagulação do tecido alvo (Figura 44.17).
As insonações terapêuticas seguem conforme o planejamento
e, a cada insonação, imagens de ressonância magnética
mostram a variação de temperatura através de mapas e gráficos
térmicos. A temperatura atingida no foco de tratamento
em cada insonação deve ser em torno de 70ºC a 80ºC, para
garantir a necrose tecidual.
Durante as insonações o paciente permanece consciente
e em contínua comunicação com o médico, para assegurar
o relato dos sintomas a cada insonação. O relato de cólicas
durante o procedimento é comum, mas são amenizadas com
as medicações venosas administradas. Qualquer relato de
sensação de calor em pele e estímulo do nervo ciático deve
ser valorizado e os parâmetros técnicos devem ser revistos e
alterados.
Ao fim das insonações planejadas realiza-se o controle
pós-tratamento, com a aquisição de novas imagens de
ressonância magnética com a utilização de contraste venoso
(gadolíneo). Estas imagens vão demonstrar o volume não
perfundido pelo contraste no interior do mioma. Este volume
não perfundido corresponde ao tecido efetivamente tratado no
interior do mioma, que sofreu necrose de coagulação (Figuras
44.18 e 44.19).
LeBlang et al demonstrou em estudo com tratamento
de 147 miomas sintomáticos em 80 pacientes a relação entre
o volume não perfundido e a redução do volume dos miomas
após 6 meses da MRgFUS. A redução dos sintomas e
do volume do mioma no período de acompanhamento de 6
meses pós-tratamento esteve significativamente relacionada
com a quantidade de volume não perfundido no controle pós-
-tratamento imediato.97
Logo após o tratamento, o paciente permanece em observação
por aproximadamente uma hora e, estando em condições
satisfatórias, recebe alta hospitalar a seguir. O retorno
às atividades cotidianas ocorre em até 24 horas após o procedimento,
não havendo qualquer restrição.
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Para indicação do tratamento dos miomas através de
MRgFUS é indispensável na avaliação propedêutica a realização
de uma ressonância magnética com contraste. Neste
estudo avalia-se a localização, o tamanho, a intensidade de
sinal na ponderação T2 e a captação de contraste do mioma.
Os miomas passíveis de tratamento pelo MRgFUS são
os que se apresentam hipointensos ou isointensos em relação
ao miométrio na ponderação T2. Isto porque miomas hiperintensos
(claros) por apresentarem uma alta celularidade e uma
grande quantidade de líquido demandam insonações com alta
energia e com tempo maior de exposição, aumentando os riscos
e não respondendo ao tratamento98.
O tamanho do mioma também influencia o tratamento.
Dá-se preferência para miomas com tamanho entre 2 a
12 centímetros de diâmetro. Miomas com dimensões maiores
podem não ser alcançados pelos feixes de ultrassom que
possuem uma profundidade máxima em torno de 14 centímetros99.
Então, independente do tamanho dos miomas, mede-se
também a profundidade deste em relação à pele.
Em pacientes com miomas com dimensões maiores que
12 centímetros ou ligeiramente hiperintensos em T2 podem
ser submetidas ao tratamento prévio com análogos do GnRH
por 3 meses. Estes induzem a redução do volume do mioma
e podem torná-los menos intensos, facilitando o acesso pelos
feixes de ultrassom, reduzindo o tempo do procedimento e
melhorando a resposta ao tratamento100 .
Miomatose múltipla pode ser um fator limitante. O número
de miomas tratados em uma única sessão em geral é de
dois a três, dependendo do tamanho e da localização dos miomas.
Em pacientes com miomas múltiplos e quando o mioma
dominante é o responsável pelos sintomas pode-se optar pela
ablação deste com redução significativa dos sintomas.
Miomas submucosos nível 0 ou nível 1 são contraindicados,
visto que podem ser ressecados por histeroscopia
cirúrgica. Para miomas pediculados, com diâmetro do pedículo
inferior à metade do diâmetro do mioma, usualmente é
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
VIDEOCIRURGIA | 437
contraindicado a ablação por ultrassom por conta do risco de
destacamento do mesmo para a cavidade abdominal. Miomas
degenerados ou calcificados também são uma contraindicação.
Obstáculos à passagem dos feixes de ultrassom também
podem dificultar o alcance dos miomas pelo feixe de ultras-
-som. Cicatrizes extensas e alças intestinais são os principais
obstáculos, pois absorvem grande quantidade de energia,
aquecendo rapidamente, podendo causar graves lesões por
queimadura. Muitas vezes realizamos o manejo destes obstáculos
modificando o ângulo de incidência dos feixes ou então
enchendo ou esvaziando a bexiga de acordo com a situação.
O tratamento dos miomas com MRgFUS não é recomendado
para mulheres que desejam gestar. No entanto,
apesar do número limitado de casos de gestação, estudos relatando
gestações pós-tratamento demonstraram ausência de
complicações como ruptura uterina, descolamento prematuro
de placenta e placentação anormal101. Rabinovici et al relatou
o número de gestações até então em 13 centros de tratamento
com MRgFUS e 7 países. Foram 54 gestações em 51 mulheres
com miomas uterinos sintomáticos tratadas previamente
através da ablação por ultrassom focalizado guiado por ressonância
magnética. O tempo médio de concepção após o tratamento
foi de 8 meses. Foram 41% de nascidos vivos, 28%
de abortamento espontâneo, 11% de abortamento provocado
e 20% de gestações em curso com mais de 20 semanas. Em
nosso serviço, até o presente momento, foram três casos de
gestação a termo sem complicações102.
Resultados satisfatórios apontam a ablação térmica por
ultrassom focalizado como opção terapêutica também para o
tratamento da adenomiose focal e segmentar. Na análise de 20
pacientes com adenomiose tratadas com MRgFUS, Fukunishi
et al observou uma redução do volume uterino em 12,7% e
uma melhora significativa dos sintomas no acompanhamento
de 6 meses após o tratamento103
RESULTADOS E COMPLICAÇÕES
O sucesso técnico da MRgFUS é relacionado à melhora
dos sintomas e à redução volumétrica do mioma. Realiza-se
ressonância magnética de controle de 6 a 9 meses após o procedimento.
Em outubro de 2004 o FDA (Food and Drug Administration)
aprovou o ExAblate® 2000 para tratamento dos miomas
uterinos. A aprovação foi baseada em um estudo prospectivo,
multicêntrico não randomizado em 109 pacientes que
forma tratadas com MRgFUS para miomas uterinos sintomáticos.
Após seis meses, 70,6% das mulheres relataram uma
significativa melhora dos sintomas relacionados aos miomas.
Os resultados com ExAblate® foram comparados aos resultados
de histerectomia total abdominal. As pacientes tratadas
com MRgFUS perderam em média 1,4 dias de trabalho, contra
uma média de 18 dias para o grupo submetido à histerectomia.
Pesquisadores envolvidos nos ensaios clínicos que levaram
à aprovação do FDA resumiram assim: “Nós acreditamos
que o tratamento pelo MRgFUS fornece um tratamento potencialmente
não invasivo e eficaz para os miomas uterinos,
especialmente em mulheres que querem evitar tratamentos
invasivos e dolorosos. O fato do MRgFUS ser totalmente
não invasivo em comparação a outros tratamentos para os
miomas uterinos, este torna-se particularmente atraente para
as pacientes. Acreditamos também que o MRgFUS para os
miomas pode mostrar-se como um importante modelo para
propagação desta tecnologia de ablação tecidual não invasiva,
precisa e controlada para tratamento também de outros transtornos
em uma variedade de órgãos”104.
Atualmente, o tratamento dos miomas através da MRgFUS
é amplamente aceito. Em todo o mundo mais de 4.000
mulheres com miomas uterinos já foram tratadas. O volume
não perfundido considerado satisfatório é de acima de 50%,
levando a uma melhora de mais de 75% dos sintomas nas
mulheres tratadas.
De acordo com os resultados obtidos até o momento, o
tratamento dos miomas pelo MRgFUS é tecnicamente eficaz,
reprodutível e seguro, com índice baixíssimo de complicações,
que incluem queimaduras leves na pele, náuseas, dor
transitória em nádega ou pernas e paralisia transitória do nervo
ciático. Até hoje foi relatado somente um caso de queimadura
cutânea grave105.
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
438 | VIDEOCIRURGIA
Figura 44.17 – Tela do monitor durante a insonação
Figura 44.15 – ExAblate 2000® (InSightec, Haifa, Israel) Figura 44.16 – Maca da ressonância magnética com transdutor acoplado
Capítulo 44 | Abordagens e Terapêuticas Minimamente Invasivas dos Leiomiomas Uterinos
VIDEOCIRURGIA | 439
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